子宫内膜异位症(endometriosis)是指子宫内膜组织(腺体和问质)出现在子宫体以外的部位,简称内异症。本病发病机制尚不清楚。组织学上虽为良性病变,却有增生、浸润、转移及复发等恶性行为,是临床难治之症。治疗内异症的根本目的是“缩减和去除病灶,减轻和控制疼痛,治疗和促进生育,预防和减少复发”。目前西医治疗内异症主要有药物治疗、手术治疗及期待疗法。手术是目前治疗盆腔子宫内膜异位症的首选,保守手术治疗虽能有效缓解近期症状,但术后复发率高及复发时间短则严重影响患者的生活质量。目前常用的治疗方法是手术祛除病灶,术后辅以药物治疗,但保守术后的复发问题和药物治疗的不良反应仍是存在的难题。虽然中医药预防内异症术后复发的研究日益增多,但单纯采用中药抑制盆腔子宫内膜症术后复发的临床研究不多,相关的大样本的随机对照试验也不多,而临床工作者又迫切需要寻找预防内异症复发的疗效确切的方法,因此寻求一种既可以有效抑制子宫内膜异位症术后复发,又可以提高生育能力、减轻不良反应的有效疗法是中医临床亟待解决的问题。本研究主要采用网状Meta的方法,将抑制子宫内膜异位症术后复发最常用的西药GnRH-a与不同类型中药进行直接和间接的比较,并探索各干预措施之间疗效和安全性孰优孰劣的问题,是中医药抑制子宫内膜异位症术后复发在循证医学道路上的初步探索,是基于证据的评价。中医普遍认为瘀血内阻为本病基本病机,治疗多以活血化瘀为大法。导师团队在临床实践中,对子宫内膜异位症的中医病因病机和治法进行了较为系统的研究,提出六郁所致血瘀是子宫内膜异位症的主要发病机理,气滞血瘀证是该病中医证候分布中最常见的类型。该病病因主要责之于体质因素和生活不慎,如脾胃虚弱,饮食不节,加之经期不慎,或手术损伤,或情志不畅,血行不畅而郁滞,或感受外邪,内外因相合而病,正气不足,邪气亢盛,正邪相争,扰乱气血,损伤胞宫胞络、冲任,使气血运行不畅,瘀血结聚,久成癥瘕。邪实正虚,瘀浊不化,潜伏体内,极易复发。活血消异方是导师继承筛选名老中医李光荣教授临证用方核心药物组成,前期临床及实验研究观察疗效满意。为深入观察气滞血瘀型盆腔子宫内膜异位症术后复发情况,评价活血消异方抑制盆腔子宫内膜异位症术后复发的临床疗效,故进行本次临床研究。本研究采用病例自身前后对照研究的方法,以盆腔子宫内膜异位症保守术后且中医辨证为气滞血瘀证患者60例为研究对象,评价活血消异方抑制盆腔子宫内膜异位症保守术后复发的临床疗效。本论文分为三部分：文献综述、网状Meta分析和临床观察。一、文献综述从子宫内膜异位症复发机制、复发相关因素、药物预防内异症术后复发的研究进展三个方面进行了综述。二、网状Meta分析目的：基于网状Meta分析方法对比中药和GnRH-a抑制盆腔子宫内膜异位症保守术后复发的有效性和安全性。方法：通过检索PubMed (-2016.02)、MEDLINE(-2016.02)、EMBASE.com (-2016.02)、Cochrane Library(-2016.02)、中国生物医学文献数据库(-2016.02)、万方数据资源(-2016.02)、中国知网(-2016.02)等数据库,检索获取所有涉及中药、GnRH-a,空白组、安慰剂抑制盆腔子宫内膜异位症保守术后复发的随机对照试验,按预先制定的纳入与排除标准筛选和纳入,评价纳入随机对照试验的质量并对测量指标进行推荐分级,应用STATA V.13.1软件进行统计分析。结果：通过初步筛查2092篇文献的题目和摘要,90篇文献符合或可能符合纳入标准,通过获取该部分文献全文,查阅全文信息后,共41项研究,45篇文献纳入本系统评价,因其中分别有3篇及3篇文献报道同一研究数据。纳入研究中包括33项中文研究,8项外文研究。结论：(1)GnRH-a类药物和三种类型的中药(活血化瘀类、理气活血类、补肾活血类)对比单纯手术治疗都可以显著地降低内异症患者术后的复发率,各个干预措施之间并无显著差异。(2) GnRH-a类药物和四种类型的中药(活血化瘀类、理气活血类、补肾活血类、清热活血类)对比单纯手术治疗都可以显著地提高患者的妊娠率。与GnRH-a类药物相比,活血化瘀类药物和理气活血类药物有着更好的疗效。(3)中药和GnRH-a类药物都是不良反应较小的药物。三、临床观察目的：观察及评价活血消异方抑制盆腔子宫内膜异位症保守术后复发的临床疗效。方法：采用病例自身前后对照研究的方法,以盆腔子宫内膜异位症保守术后且中医辨证为气滞血瘀证患者60例为研究对象,予活血消异方治疗3-6个月经周期,每3月评价患者复发情况、妊娠情况、CA125和CA199变化趋势至术后12个月,评价活血消异方抑制盆腔子宫内膜异位症保守术后复发的临床疗效。结果：(1)复发率：活血消异方治疗气滞血瘀型盆腔子宫内膜异位症术后12月总复发率13.3%。术后12月累计复发率单纯巧囊型为12.0%,巧囊合并浸润型为11.1%,巧囊合并腹膜型为100%。术后6月累计复发率单纯巧囊型为10.0%,巧囊合并浸润型为11.1%,巧囊合并腹膜型为100%。三型之间术后6月累计复发率经x2检验,差异显著(p<0.05)； Ⅰ、Ⅲ期患者术后12月累计复发率0%,Ⅲ、Ⅳ期患者术后12月累计复发率17.8%,Ⅰ、Ⅱ期患者和Ⅲ、Ⅳ期期患者的复发率比较,经x2检验,差异无统计学意义(p>0.05)。(2)妊娠率：60例病例中,有生育要求的患者共26例,术后12月内累计妊娠率为61.5%；有生育要求的单纯巧囊型患者术后12月内累计妊娠率为64.0%；Ⅰ、Ⅱ期有生育要求者共9例,术后12月内妊娠4例,妊娠率44.4%；Ⅲ、Ⅳ期有生育要求者共17例,术后12月内妊娠12例,妊娠率70.6%。(3)活血消异方对盆腔子宫内膜异位症术后患者血清CA125、血清CA199水平有一定下调作用。血清CA125水平术前、术后差别无统计学意义(P>0.05),术前与术后3月(P<0.01)、术前与术后6月(P<0.01)差别均有统计学意义；术后与术后3月差别有统计学意义(P<0.01),术后与术后6月差别无统计学意义(P>0.05),提示可能在术后3个月CA125呈下降趋势。血清CA199水平术前、术后差别有统计学意义(P<0.01),术前与术后3月(P<0.01)、术前与术后6月(P<0.01)差别均有统计学意义；术后与术后3月差别无统计学意义(P>0.05),术后与术后6月差别有统计学意义(P<0.05),提示可能在术后CA199开始呈下降趋势。入组60例患者术前、术后、术后3月血清CA125具有相关性,术前与术后6月血清CA125水平不具相关性,提示患者血清CA125水平于术后3月至术后6月之间开始发生显著变化。术前、术后、术后3月、术后6月血清CA199水平均具相关性,且血清CA125和CA199两者之间呈现正相关,提示与内异症的严重程度可能存在一定联系。(4)不良事件发生率为16.7%。结论：活血消异方抑制气滞血瘀型盆腔子宫内膜异位症保守术后复发疗效肯定；在一定程度上促进盆腔子宫内膜异位症术后患者妊娠；能下调血清CA125和CA199的表达水平,不良事件发生率低。四、特色与创新之处本研究采用网状Meta分析的系统评价方法对中药和GnRH-a抑制盆腔子宫内膜异位症保守术后复发的有效性和安全性进行评价,基于中药和GnRH-a两种不同干预措施的治疗效果进行比较,结果主要呈现直接比较结果和网状Meta分析比较结果,并且合并直接比较和间接比较证据,应用STATA V.13.1实现随机效应评估。五、小结本研究在采用网状Meta分析方法对比中药和GnRH-a抑制盆腔子宫内膜异位症保守术后复发的有效性和安全性进行评价的基础上结合大量文献及导师临床经验,采用病例自身前后对照研究的方法,评价活血消异方抑制盆腔子宫内膜异位症保守术后复发的临床疗效。本研究为中药治疗子宫内膜异位症提供循证医学上的高质量证据,同时也为临床医生的用药提供科学的依据。