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研究背景慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease, COPD)合并呼吸衰竭行有创机械通气患者易出现脱机延迟,而导致一系列的临床难题,比如高额的医疗费用、长时间的住院、死亡率的增高等等。脱机延迟的发生可能与通气模式、参数、脱机方式以及患者病情严重程度、尤其是营养状况等多种因素有关。血清瘦素、肌肉生长抑制素、TNF-α被认为与COPD的发生发展有关。本研究主要针对呼吸重症监护病房(Respiratory intensive care unit, RICU)的COPD合并呼吸衰竭延迟脱机患者,检测此类患者血清瘦素、肌肉生长抑制素、TNF-α水平以及营养状况,明确此类患者延迟脱机的临床特征以及不同营养支持方式所产生的影响。目的1.探讨RICU中的COPD患者机械通气时间分别大于7天,14天和21天的临床危险因素；2.探讨营养状态及血清瘦素,肌肉生长抑制素、TNF-α水平与RICU中的COPD合并呼吸衰竭患者延迟脱机的关系,以进一步明确此类患者脱机困难的原因。3.探讨不同营养方式对RICU中的COPD合并呼吸衰竭患者延迟脱机的影响方法1.随机选取2006年1月-2007年12月符合诊断标准入住RICU中的COPD合并呼吸衰竭行有创通气的63例患者,用t检验,x2检验,和逻辑回归分析等统计学方法分析患者在疾病稳定期、入住RICU及住院期间的特征。作为统计学分析。2.随机选取2008年1月-2010年6月符合诊断标准的住院的138例COPD合并呼吸衰竭入住RICU行有创通气的患者,根据机械通气时长分为常规脱机组76例和延长脱机组62例,同时收集20例COPD合并呼吸衰竭入住呼吸重症监护病房未使用机械通气患者作为对照组。测定3组的多项营养指标,包括体质量指数(body mass index, BMI)、理想体质量百分比(percentage of ideal body weight, IBW%)、体脂百分比(fat%)、三头肌皮皱厚度(triceps skin-fold thickness, TSF)、上臂肌围长(mid-upper arm muscle circumference, MAMC)、血清总蛋白(TP)、白蛋白(albumin, ALB)、前白蛋白(prealbum, PA)、总淋巴细胞计数(totallymphocytes count, TLC)用ELISA法测定各组患者血清瘦素,肌肉生长抑制素、TNF-α水平,分析其与上述营养指标之间的相关性,初步揭示营养状况及血清瘦素,肌肉生长抑制素、TNF-a水平与RICU中的COPD合并呼吸衰竭患者延迟脱机的关系。3.选择上述62例延长脱机组的患者,根据营养支持方式不同随机分为A肠外营养(Parenteral nutrition, PN)组20例、B肠内营养(Enteral nutrition, EN)组20例和C肠外营养+肠内营养(PN+EN)组22例。分别于营养支持治疗前和连续营养支持8天后测BML、TP、ALB、PA、血红蛋白、TLC,用放射免疫法测定血清瘦素、肌肉生长抑制素、TNF-α水平,并进行临床营养指标、免疫指标及脱机情况的分析对比。结果：1.63例COPD需要机械通气患者入选。其中26例机械通气时间小于7天,机械通气时间大于7,14,21天的患者分别为20例、8例和9例。机械通气持续时间与社区获得性肺炎(Community-acquired pneumonia, CAP)、入住时基础肺功能实验结果、血气分析均无明显相关性。发生呼吸机相关性肺炎(Ventilator associated pneumonia, VAP) (OR:5.8; 95%, CI:2-22, P=0.013)作为机械通气大于7天的独立预测因子；VAP也是机械通气大于14天(OR:15; 95%, CI:4-70, P=0.001)的危险因素；机械通气大于21天主要与入住RICU时急性生理与慢性健康Ⅱ评分(Acute physiology and chronic health evaluationⅡscore, APACHEⅡscore) (OR:1.7; 95%, CI:1-1.5, P=0.002)和血清白蛋白水平(OR:0.5,95%CI:0.27-0.61, P=0.006)相关。2.延长脱机组各营养指标：BMI、IBW%、fat%、TSF、MAMC、TP、ALB、PA、TLC均显著低于常规脱机组和对照组(P<0.01)；延长脱机组血清瘦素[(8.68+1.47)μg/L]显著高于常规脱机组[(5.99±2.07)μg/L]与对照组[(6.01±1.92)μg/L](P<0.01),常规脱机组血清瘦素高于对照组,但无统计学意义(P>0.05)；延长脱机组血浆TNF-a浓度[(3.70±0.24)ng/L]显著高于常规脱机组[(1.50+0.54)ng/L]和对照组[(1.30±0.72)ng/L](P<0.01),而常规脱机组与对照组血浆TNF-a浓度无差异(P>0.05)；延长脱机组肌肉生长抑制素浓度[3.70±0.24]ng/显著高于常规脱机组[(1.50±0.54)ng/L]和对照组[(1.30±0.72)ng/L](P<0.01),而常规脱机组与对照组浓度无差异(P>0.05)；延长脱机组血清瘦素与除TLC和PA外各营养指标呈显著负相关,血浆TNF-a浓度与各营养指标呈显著负相关,肌肉生长抑制素浓度与各营养指标无显著相关。3.三组营养支持前和连续营养支持治疗8天后测量结果：三组治疗前后及组间BMI变化均无差异,但提示治疗后BMI均有改善,C组最为明显；三组血红蛋白均较治疗前略升高,但无显著性差异(P>0.05)；A组和C组的TP、PA与治疗前和B组治疗后相比,差异有统计学意义P<0.05)；三组ALB治疗后有所升高,但与治疗前相比无显著性差异(P>0.05)；A、B组治疗后TLC、CD4、CD8、CD4/CD8升高,与治疗前相比无统计学意义；C组治疗前后TLC、CD4、CD8. CD4/CD8相比有统计学意义(P<0.05),且C组治疗后与A、B组治疗后各值相比均有统计学意义(P<0.05)；三组治疗前后血清瘦素、TNF-α水平均有下降,但只有C组治疗前后与A、B两组治疗后相比据有统计学意义(P<0.05),而三组血清肌肉生长抑制素治疗前后无明显变化(P>0.05)。结论1.入住RICU时病情严重程度和入住后发生VAP和ALB水平是COPD合并呼吸衰竭有创机械通气持续时间的主要决定因素。2.RICU的COPD合并呼吸衰竭延长脱机组与常规脱机组相比营养不良状况更明显(P<0.05),此类患者血清瘦素、TNF-α较常规脱机组和对照组明显升高。且血清瘦素、TNF-α水平与延长脱机组的营养参数相关,提示血清瘦素、TNF-α水平增高可能与延迟脱机患者病情加重和营养状态恶化有关,而血清肌肉生长抑制素浓度与延迟脱机患者营养状态无明显相关。3.PN、EN和PN+EN三种方法均可改善延长脱机组的营养状况及免疫功能,PN+EN方式效果更为明显,能使患者更快的脱机,且能降低血浆瘦素、TNF-α水平。