论文部分内容阅读
目的观察经颅多普勒(TCD)频谱形态及血流动力学参数在不同性质颅高压(脑出血、颅内感染)患者不同颅内压水平的相关变化，结合腰椎穿刺脑脊液测压进而预测颅内压(ICP)、脑灌注压(CPP)。观察幕上颅高压对大脑中动脉(MCA)、基底动脉(BA)、颈内动脉颅外段(ICAe)血流动力学的不同影响，探讨TCD检测动脉对颅内压的评估价值。观察部分颅高压患者降颅压治疗前后及脑死亡前后TCD所检颅内外动脉频谱形态改变，探讨TCD对治疗的指导意义及在诊断脑死亡前的早期应用价值。方法对45例脑出血患者发病第1、3天常规进行TCD检测后立即行腰穿检查，另外在急性期或亚急性期根据临床需要指导降颅压治疗或进行脑脊液置换时行腰穿前亦行TCD检测。对42例颅内感染患者根据临床诊疗需要行腰穿检查及TCD检测。对118例初期颅高压患者行187次腰穿检查及TCD检测。动态观察部分颅高压患者采取各种降颅压措施治疗前后及脑死亡前后颅内外动脉TCD频谱改变。对TCD资料及脑脊液压力进行分析，并与对照组比较。记录双侧大脑中动脉(MCA)、基底动脉(BA)、双侧颈内动脉颅外段(ICAe)的TCD参数值。记录的血流动力学参数有：收缩期峰血流速度(Vs)、舒张期末血流速度(Vd)、平均血流速度(Vm)、搏动指数(PI)。TCD检测完成后立即行腰穿测脑脊液压力，依此作为ICP。根据每次ICP的数据分为：正常颅内压组(ICP 5 mmHg～15 mmHg)；轻度颅高压组(ICP 15 mmHg～20 mmHg)；中度颅高压组(ICP 20 mmHg～40 mmHg)。TCD检查前袖带法测量肱动脉血压，计算平均动脉压(MAP)，进而计算CPP(CPP=MAP-ICP)。全部数据采用SPSS10.0统计软件处理，数据以均数±标准差((?)±s)表示，组间比较采用单向方差分析、多重比较的LSD法、配对t检验及卡方检验，对ICP、CPP与TCD参数、MAP行多元线性回归分析，分别建立预测颅内压(ICPe)及预测脑灌注压(CPPe)的回归方程。结果1．随颅内压增高TCD频谱均表现为收缩峰变尖锐，形成特征性高阻力波形，Vd逐渐减慢而Vs无明显改变，PI逐渐增高。脑出血急性期，出血侧颅内动脉波形变尖以及Vm、Vd降低、PI增高较健侧更为明显，颅内感染两侧无显著差异。部分颅高压患者，在ICP明显增高或脑死亡前ICAe、CCA可观察到舒张早期反向血流(振荡波)，经降颅压治疗后此反向血流可消失或减少，并且这种改变要早于颅高压对MCA的影响。2．脑出血患者ICP与PI、Vd的相关系数在出血侧大于健侧，出血量越大，Vd越慢，PI越高，大脑中动脉PI值与血肿大小呈明显的正相关，发病第1、3天二者的相关系数分别为0.739、0.802。发病第1天TCD检测发现脑血流动力学改变并不显著，只有大量出血组Vd降低，PI增高。发病第3天中、大量出血组血流速度均显著减慢，PI升高，小量出血则对脑血流动力学影响不大。3．与对照组比较，颅内感染患者ICP升高，CPP下降，血流速度明显增快；与颅内感染正常颅压组比较，随ICP升高，CPP、Vd逐渐下降，PI逐渐升高，Vs、Vm改变不明显。PI与ICP呈正相关(r=0.594，P＜0.01)，与CPP呈负相关(r=-0.259，P＜0.01)，CPP与ICP呈负相关(r=-0.442，P＜0.01)。4．颅内感染患者血流动力学参数Vs、Vm、Vd在相同ICP水平均显著高于脑出血(P＜0.01)，中度颅高压时脑出血的PI显著高于颅内感染(P＜0.05)。5．与对照组比较，颅高压组ICAe的Vm下降，MCA、BA、ICAe的PI值均显著升高；与轻度颅高压组比较，中度颅高压组MCA、ICAe的Vm均下降，BA的Vm改变不明显，MCA、BA、ICAe的PI值均显著升高。ICP与MCA、BA、ICAe的TCD血流参数Vm成负相关(r=-0.214、-0.073、-0.314，P=0.002、0.160、0.000)，与ICAe的相关性最大，与BA无显著相关；与PI均成正相关(r=0.758、0.428、0.611，P均为0.000)，与MCA的相关性最大。颅高压患者MCA与ICAe的血流参数Vm、PI呈显著的正相关(r=0.595、0.718，P均为0.000)。6．对脑出血患者依据出血侧MCA的TCD血流动力学参数对ICP、CPP的预测回归方程分别为：ICPe(mmHg)=-7.096+20.474×PI+0.053×MAP(mmHg)：CPPe(mmHg)=7.096-20.474×PI+0.947×MAP(mmHg)。依此对ICP、CPP进行预测差值在5mmHg内均为89.9％。ICP与PI的相关系数最大(r=0.781，P=0.000)；CPP与MAP的相关系数最大(r=0.940，P=0.000)；对颅内感染患者依据双侧MCA的TCD平均血流动力学参数对ICP、CPP的预测回归方程分别为：ICPe(mmHg)=1.026+17.165×PI；CPPe(mmHg)=1.411-17.091×PI+0.971×MAP(mmHg)。依次对ICP进行预测差值在5mmHg内为63.28％，对CPP进行预测差值在5mmHg内为62.5％。ICP与PI的相关系数最大(r=0.594，P=0.000)；CPP与MAP的相关系数最大(r=0.858，P=0.000)。结论1．颅高压患者TCD频谱均表现为收缩峰变尖的高阻力波形，ICP越高，波形越尖。2．颅高压患者ICP与PI均显著正相关，与Vd均显著负相关，CPP与PI均显著负相关。PI是预测ICP最为可靠的指标，与ICP的相关性最大。3．脑出血患者出血侧MCA血流速度慢于健侧，PI高于健侧。颅内感染患者两侧血流动力学参数无显著差异，二者存在不同的脑血流动力学改变。4．急性脑出血对颅内血流动力学的影响主要取决于出血量，出血量越大，Vd越慢，PI越高，二者是反映血肿量大小的有效指标。5．对颅内压监护时应选择与病变关系最密切的颅底血管进行监测，双侧颞窗透声不好时可通过ICAe的血流动力学改变评估ICP。6．部分颅内感染患者存在不同程度的脑血管痉挛，脑血管自动调节功能受损导致CPP即使在颅高压初期也不能维持正常。7．根据特征性TCD频谱和参数改变可较准确预测ICP、CPP。对脑出血的预测准确性好于颅内感染。8．颅内动脉MCA、BA出现收缩峰频谱及颅外动脉ICAe、CCA出现舒张早期反向血流(振荡波)，提示严重颅内高压或脑死亡前早期改变，在经过降颅压治疗后仍有恢复的可能。