肝细胞癌(HCC)是人类常见的致命性恶性肿瘤之一,其瘤內异质性明显,五年生存率低,缺乏有效的非手术治疗手段和预后监测手段。中期肝癌(BCLC B期)为肝癌临床分期中异质性极为明显的一类患者群体,其瘤內异质性和患者群体在治疗、预后方面的差异极为明显。在多个实体肿瘤中都可发现肿瘤异质性现象,导致肿瘤构成上的复杂、时间上的变化,影响患者的肿瘤分型、治疗效果、耐药改变以及预后情况等。然而,传统的活检取材难以代表肿瘤的整体特征。近年,液态活检的概念被提出,并获得较大发展,已可以实现在循环肿瘤DNA(cfDNA)和循环肿瘤细胞(CTC)层面进行高深度、高精准的测序研究,为液态活检测序分析体现整体肿瘤变异特征打下基础。鉴于中期肝癌的瘤內异质性和在治疗、预后方面的明显差异,我们设计研究对这两个方面进行探讨。第一部分:利用ctDNA-NGS技术评估中期肝癌癌内分子异质性的可行性研究目的:通过对瘤体较大的中期肝癌患者的多点组织样品和血液样品进行高深度的特定区域捕获测序,评估肝癌肿瘤组织内部的基因变异异质性,探讨液态活检和传统活检取材在体现肿瘤突变特征方面的表现。方法:选择肿瘤最大直径超过5cm的中期肝癌患者5例,对肿瘤组织的主要肿瘤、周边癌灶等进行多点取材,同时取材血浆和血细胞,利用特定区域捕获测序方法进行高深度的测序。测序检测不同样本的体细胞变异,分析变异在不同样品中的分布,并对变异基因进行相关通路的分析。结果:5例中期肝癌患者中,3例患者循环肿瘤细胞计数为2个,1例为1个,1例未抽取到;5例患者cfDNA样品捕获测序深度平均为5711×,体细胞突变位点的平均等位基因突变频率(MAF)为28.34%(四分位数间距:6.89%-39.49%)。5例患者中,1例未检出体细胞变异,此外4例分别检测出3、4、6和12个体细胞变异,而在此4位患者的12个肿瘤组织样品中,有50%(6/12)的样品不能检测出其患者的全部突变,然而,组织中检测到的所有变异位点,都可在cfDNA中检测到,体细胞变异检出率达100%。体细胞突变在17个基因的外显子区存在分布,皆导致编码氨基酸序列的改变,其中分布有>=2个体细胞变异的基因有TP53(3患者中检出4个突变)、APC(2患者中检出2个突变)和AXIN1(2患者中检出2个突变)。结论:较之传统活检的单点组织取材,液体活检取材,特别是循环肿瘤DNA作为检材,更能体现肿瘤的整体突变特征。因此,液体活检技术在评估肿瘤异质性,进行耐药检测和预测预后方面存在极大应用潜力。第二部分:通过Bolondi再分期模型探讨中期肝癌癌间病理异质性对肝切除术后生存的影响目的:探讨巴塞罗那(BCLC)中期肝癌再分期模型对肝切除术后总体生存的预测作用。方法:2008年至2010年东方肝胆外科医院施行肝切除治疗的343例中期肝癌患者。全组患者按Bolondi再分期模型分为四个亚期。末次随访时间为2014年2月,总体生存为终点事件。用Kaplan-Meier生存曲线和Log-rank检验比较各亚期患者间总体生存的差异,Cox风险模型分析总体生存的独立危险因素。结果:全组病人分为B1亚期143例,B2亚期183例,B3亚期12例和B4亚期5例,其术后5年生存率分别为45.5%,30.4%,13.0%和0%,中位生存时间分别为55.1,35.1,14.4和4.7个月(P<0.001)。术前白蛋白(ALB)≤35 g/L,血红蛋白≤正常下限,手术切缘肿瘤侵犯,微血管侵犯(MVI)和肿瘤直径>5 cm是B1期和B2期患者肝切除术后总体生存的独立风险因素。结论:再分期模型对中期肝癌病人肝切除术后生存具有良好的预测作用。B1和B2亚期肝癌病人肝切除后可获得较好的远期生存。