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背景正常情况下,下丘脑-垂体-性腺轴调控人体性腺及第二性征发育,下丘脑分泌促性腺激素释放激素,作用于垂体,刺激垂体分泌促性腺激素,在促性腺激素作用下,性腺分泌性激素,分别促进睾丸、阴茎或卵巢、子宫发育,并出现第二性征。若女孩到14岁,男孩到15岁仍无第二性征出现,或女孩至18周岁仍无月经初潮,则为性发育不良。其中,血清促性腺激素水平低下或在正常范围、性激素水平低下者为低促性腺激素性性发育不良。此类疾病患者性腺、第二性征发育不良、生殖能力差,生活质量受到极大影响,因此此类疾病的治疗受到广泛关注。传统治疗方案包括促性腺激素(HCG)治疗和外源性激素替代。这两种方法只能解决性腺、第二性征发育问题。近年来,HCG与HMG联合疗法和Gn RH泵治疗方法渐渐成为主流方法,这两种方法较传统方法,不但能促进性腺、第二性征发育,而且在理论上能够使患者获得生殖能力。但Gn RH泵方案开展时间短、病例少,其有效性、安全性等尚未可知,需要进一步探究。目的研究Gn RH泵治疗低促性腺激素性性发育不良的有效性及安全性,探讨影响Gn RH泵治疗的相关因素。方法选择于2012年1月至2015年1月就诊于我院儿科生长发育门诊的性发育不良的34例患者,经FSH、LH、E2或T检查,有15例为Turner综合征,属于高促性腺激素性性发育不良,被本研究排除,另外19名,LH、FSH、E2或T低下,满足低促性腺激素性性发育不良诊断被列入研究对象。经知情同意后,19名患者均同意采用Gn RH泵治疗,即皮下埋植Gn RH泵,脉冲输注促性腺激素释放激素类似物戈那瑞林,通过比较治疗前后性激素水平、第二性征发育情况、性腺超声,以及患者、家属的主观反映来评价治疗方案的有效性。同时,动态、密切观察患者一般情况,记录Gn RH泵使用过程中出现的不良反应,对其进行处理、分析,以评价Gn RH泵使用的安全性。探讨有无合并垂体多激素缺乏、使用前Gn RH激发试验结果、BMI是否为Gn RH泵治疗低促性腺激素性性发育不良的相关因素。将所有观察及实验室检测数据用SPSS17.0统计学软件进行数据处理分析,对于非正态资料,采用中位数(第25百分位数,第75百分位数)统计描述,非参数检验进行统计推断;对于正态资料,采用均数±标准差统计描述,t检验或方差分析进行统计推断。结果1 19名低促性腺激素性性发育不良患者入选,其中男性17例,女性2例,就诊年龄为12-27岁,平均20.7±4.0岁。对于男性患者血清FSH水平在治疗前、治疗1个月、2个月、3个月、6个月时分别为0.71(0.43,1.88)m IU/ml、1.73(1.02,3.27)m IU/ml、3.87±3.41m IU/ml、2.69(1.48,5.94)m IU/ml、4.46±3.26 m IU/ml。血清LH水平在治疗前、治疗后1个月、2个月、3个月、6个月时分别为0.38(0.12,0.91)m IU/ml、1.22(0.7,3.04)m IU/ml、2.91±2.84 m IU/ml、3.27±3.04 m IU/ml、4.66±4.36 m IU/ml。男性患者血清睾酮水平在治疗前、治疗1个月、2个月、3个月、6个月时分别为0.03(0.02,0.18)ng/ml、0.13(0.03,0.63)ng/ml、0.26(0.07,0.79)ng/ml、0.65(0.04,1.90)ng/ml、2.00±1.00 ng/ml。男性患者睾丸容积在治疗前、治疗1个月、2个月、3个月、6个月时分别为3(3,4)ml、5.29±3.50ml、7.14±4.85ml、8.29±5.62ml、12.57±7.85 ml。男性患者阴茎长度在治疗前、治疗1个月、2个月、3个月、6个月时分别为3.29±0.92cm、4(3.25,4.5)cm、4.31±1.17cm、4.76±1.83cm、5.57±1.57cm。2男性患者治疗后第1个月、第2个月、第3个月,第6个月FSH水平、LH水平、睾丸容积、阴茎长度较初始容积明显增大(P<0.05)。男性患者睾酮水平治疗前后没有统计学差异(P>0.05)。3 2例低促性腺激素性性发育不良合并垂体多激素缺乏女性患者。其中一例患者治疗效果显著。治疗前、治疗1个月、治疗6个月FSH水平分别为0.66m IU/ml、7.07 m IU/ml、3.26 m IU/ml,LH水平分别为0.16 m IU/ml、4.41 m IU/ml、1.83 m IU/ml,E2水平分别为0.09pg/ml、139.7 pg/ml、5.0 pg/ml,治疗后该患者子宫、卵巢、乳房发育显著。另一例女性患者效果欠佳,使用Gn RH泵后FSH、LH、E2水平仍低平,治疗前后乳房发育,子宫及卵巢发育变化不大。4以是否合并垂体多激素缺乏分组,将患者分为合并垂体多激素缺乏和不合并垂体多激素缺乏两组,对男性患者治疗后FSH、睾丸容积、阴茎长度分别进行Wilcoxon秩和检验,对男性患者治疗后LH水平做独立样本t检验,P>0.05无统计学意义,不能认为是否合并垂体多激素缺乏是Gn RH泵治疗效果的影响因素。以Gn RH激发试验结果将患者分为高反应、中反应、低反应三组,男性患者治疗后FSH、LH、T、睾丸容积、阴茎长度水平分别进行K-W H检验,P>0.05无统计学意义,不能认为Gn RH激发试验结果是Gn RH泵治疗效果的影响因素。以BMI(体重指数)分组,将男性患者分为BMI<24、BMI≥24两组男性患者治疗后FSH、T水平分别进行Wilcoxon秩和检验,男性患者治疗后LH水平、睾丸容积、阴茎长度进行独立样本T检验P>0.05差别均无统计学意义。不能认为BMI是Gn RH泵治疗效果的影响因素。5每例患者初始剂量5μg/90min,每月随访,根据性激素水平、第二性征发育及性腺发育情况来调整剂量或频率,个体化治疗,临床效果佳。结论1初步可以说明Gn RH泵是一种治疗低促性腺激素性性发育不良有效、安全的治疗方法。2 Gn RHa激发试验对低促性腺激素性性发育不良患者治疗方案的制定起到关键作用,即使未达到峰值LH>5.0IU/L且LH/FSH>0.6,但如果LH峰较基础值有显著升高,尚可试用Gn RH泵治疗方案。3经验性初始剂量均为为5ug/min,而后根据血清激素水平、性腺性征发育等调整Gn RHa剂量与频率。需要遵从小剂量开始、个体化用药、不盲目追求大剂量等治疗效果好,为Gn RH泵治疗提供参考。4 Gn RHa泵治疗低促性腺激素性性发育不良疗效存在个体差异性,分析与应用Gn RH泵治疗前的性激素替代治疗、促性腺激素及性激素受体作用强度等有关,需要进一步探究。