初次全膝关节置换术能够明显的缓解膝关节疼痛、改善生活质量,取得了满意的临床疗效和长期的假体生存率,成为治疗众多膝关节终末期疾病有效手段。随着初次置换手术普遍开展,由于各种原因导致手术失败并且需接受翻修手术数量越来越多,成为关节外科领域临床研究热点问题之一。分析目前全膝关节置换术后翻修原因并总结翻修手术诊疗结果和经验有助于指导临床避免导致初次置换失败的因素,也有助于提高翻修手术成功率和临床疗效。本研究通过回顾性地分析我院近十五年来接受膝关节置换后因各种原因需要接受翻修手术的病例资料,随访和评估患者膝关节功能情况,目的在于回答以下问题：1,目前我国全膝关节置换翻修手术的主要原因和特点；2,全膝关节置换后翻修术治疗方式和治疗结果,比较不同翻修原因和假体限制程度之间膝关节功能差异并分析其原因；3,通过与复杂初次置换术中应用旋转铰链型膝关节假体进行比较,评价其在翻修手术中应用价值。第一部分初次全膝关节置换术后翻修原因现状及分析目的：探究和分析目前全膝关节置换术后翻修主要原因和临床特点,并与国内外翻修原因和现状进行比较,指导避免导致初次置换失败的因素从而降低翻修手术发生率。方法：通过回顾我院骨科2000年1月至2015年6月接受初次全膝关节置换后翻修手术患者电子病历、影像学、实验室检查等资料,记录和分析患者翻修手术相关信息,进一步分析假体周围感染微生物学分布情况、病例特点、翻修比重和趋势。系统检索关于膝关节置换翻修原因的文献和国外国家关节登记系统数据报告,比较不同时间和地区之间翻修原因特点和差异。结果：本研究中共241例接受初次膝关节翻修手术,其中男性66例,女性175例,年龄21-85岁,平均64.02岁。主要的翻修原因包括假体周围感染(144例,59.75%),无菌性松动(49例,20.33%),关节不稳定(15例,6.22%),内衬磨损(8例,3.31%),关节僵直(14例,5.8%),假体周围骨折(6例,2.49%),假体位置不良(3例,1.24%),其他原因包括髌骨问题和假体断裂(2例,0.82%)。有114例获得完整的微生物学结果,微生物培养阴性占15.79%。在获得的116例致病菌中最主要致病菌为葡萄球菌类(69%),包括凝固酶阴性葡萄球菌(30.17%)、金黄色葡萄球菌(18.10%)、表皮葡萄球菌(14.65%)等；链球菌占11.21%,真菌感染占12.07%。翻修特点以早中期(间隔时间<36个月)为主,早中期翻修占所有翻修患者72.61%。近10年(2005年-2015年)翻修比重为2.0%-5.82%,平均为3.76%。不同地区和时间翻修原因存在差异,欧美国家目前最主要翻修原因是假体松动和感染。结论：假体周围感染、无菌性松动、关节不稳定和僵直是当前膝关节置换后主要的翻修原因,尤其是假体周围感染应该是当下和以后临床工作重点和研究方向。不断学习国外先进理念和总结经验和教训,正确把握手术指征,完善围手术期评估,提高关节置换手术技术才能避免并发症发生,从而降低翻修的发生率。第二部分全膝关节翻修手术治疗方法的选择和随访分析目的： 探讨全膝关节翻修手术治疗方法选择、治疗结果以及不同翻修原因和假体限制程度膝关节功能差异,总结经验并期待进一步指导临床。方法：选择本院骨科所有接受初次全膝关节置换后翻修手术241例患者,通过查阅电子病历记录患者手术信息、住院期间并发症和是否二次或多次住院,记录翻修手术后出现二次或多次手术的原因。对所有翻修患者通过电话、门诊以及网络方式进行随访,采用症状问卷调查表进行问卷调查和满意度调查。对假体全部部件翻修患者采用美国膝关节协会评分(Knee society knee score,KSS评分)进行分别进行膝关节临床评分和功能评分。根据翻修原因膝关节功能将KSS评分分为感染性翻修组与非感染性翻修组,根据假体限制程度分为低限制组、中限制组和高限制组,比较不同分组之间膝关节功能差异。结果：共160例获得随访,包括包括感染性翻修组97例,非感染性翻修组63例。感染性翻修组感染总体治疗成功率87.94%,在不同治疗方式中一期翻修组有2例(2/4)感染未控制或复发；保留假体清创手术中4例感染治疗失败,治愈率85.18%(23/27)；二期翻修手有8例感染未控制或复发,治愈率92.52%(99/107)。膝关节术后随访活动度不同分组之间均无差异；KSS临床评分评分方面感染性翻修优于非感染性翻修(p=0.02),低、中限制程度组优于高限制程度组(p=0.01)；功能评分方面感染性翻修与非感染性翻修比较无差异(p=0.32),而低、中限制程度组优于高限制程度组(p=0.03)。感染性翻修组患者总体满意率85.04%,非感染性翻修组总体满意率84.12%。21例需要接受再次翻修手术,包括感染性翻修组15例,非感染性翻修组6例,再次翻修最主要原因是感染(66%)。结论：全膝关节翻修手术结果总体上令人满意,这依赖于精确的术前评估和计划以及有效的治疗方案。不同翻修原因在诊断和治疗上存在自身特点,保留假体清创术是术后早期和急性假体周围感染治疗有效方法,而二期手术是治疗慢性感染选择。对于非感染性翻修需要在围手术期进一步排除感染因素下进行一期翻修手术。不同翻修原因和应用不同限制程度假体的患者之间膝关节功能存在差异,因此对手术效果应有合理的心理预期。同时应警惕导致翻修手术失败因素,避免再次翻修。第三部分旋转铰链型膝关节假体在翻修手术临床应用和疗效分析目的：通过比较旋转铰链型膝关节假体在翻修手术和复杂初次置换中应用临床结果,探讨旋转铰链型膝关节假体在翻修手术中应用价值。方法：2000年1月至2015年6月在我院骨科共62例患者采用旋转铰链型膝关节假体(Endo-Model,Link公司)行膝关节翻修手术,通过门诊、电话、网络、邮寄等方式进行随访,最终49例患者可供分析纳入本研究。选取同一时期内非骨肿瘤患者采用RK假体接受初次全膝关节置换手术108例作为对照组,最终共82例完成随访纳入本研究。翻修组患者11男38女,年龄41-81岁,平均66.02岁；初次置换组男性患者33例,女性患者45例(4例患者为双侧采用RK假体置换),年龄23-78岁,平均45.6岁,所有病例随访时间1-9年,平均4.13年。对纳入研究病例采用膝关节协会(KSS)评分进行评估。分别比较翻修组和初次置换组两组之间在活动度、KSS临床评分和功能评分等方面的差异。记录随访过程中并发症情况,以再次手术或建议需要再次手术作为终点事件,采用Kaplan-Meier生存曲线法计算假体累积生存率,并采用Log-rank时序检验法比较两组之间生存率的差异。结果：本组病例中假体相关并发症总体发生率为12.98%,包括关节脱位7例,假体周围感染5例等。末次随访翻修组活动度30-110°,平均为83.27°,初次组活动度0-120°,平均81.28°,两组结果之间比较差异无统计学意义(p>0.05)活动度恢复情况结果总体满意。KSS临床评分翻修组平均为74.41分(40-99分),初次组平均80.73分(37-97分),两组之间比较差异具有统计学意义(p<0.05)。KSS功能评分方面翻修组平均为分57.96(20-90分),初次组平均68.59分(5-90分),两组之间比较差异具有统计学意义(p<0.05)。假体累积生存率77.38%。翻修组第1、3、5年及末次生存率分别为97.61%、87.52%、82.91%和82.91%,而初次组第1、3、5年及末次生存率分别为97.78%、82.17%、80.26%、75.80%，两组之间比较差异无统计学意义。结论：总体上旋转铰链型膝关节假体临床效果和假体生存率令人满意,然而该类型假体并发症发生率较高,且治疗困难,另外翻修手术患者膝关节临床评分和功能明显差于初次置换组。因此翻修手术中应谨慎地选择适应证,对治疗结果也应有合理的预期,同时应具备良好的手术技术以避免并发症的发生。