研究背景乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤之一,严重威胁患者的身心健康。近年来,全球乳腺癌发病率持续上升,已经成为女性癌症最主要的死亡原因。目前,超声已经成为乳腺疾病诊断和随访的重要手段,尤其在乳腺囊实性病变的鉴别与致密型乳腺疾病的诊断中具有较高的应用价值。常规超声对乳腺良恶性病变的鉴别诊断主要依据病灶的形态、边缘、边界、方位、内部和后方回声特征、内部钙化、血流供应和周围组织改变等方面进行综合评估,却不能提供病灶的硬度信息。研究表明,超声弹性成像(ultrasound elastography, UE)能够获取生物组织内部的弹性(或硬度)信息,为乳腺良恶性病变的鉴别诊断提供了新思路。目前,临床上应用较为广泛的乳腺超声弹性成像技术主要包括压迫式弹性成像(compression elastography, CE)技术和声辐射力脉冲成像(acoustic radiation force impulse, ARFI)技术。这两种弹性成像技术的激励手段和成像原理不同,在乳腺疾病的临床诊断中各有所长。CE技术采用手持探头加压的方法,通过估算感兴趣组织内部的位移／应变分布反应组织内部的硬度信息。CE技术可通过对比病灶与其周围正常组织的弹性进行半定量研究,这种评价方法即为应变率比值法。CE技术图像直观、易于实现,但存在较高的操作者依赖性和明显的观察者间差异,可重复性差。基于ARFI原理的声触诊组织量化(virtual touch tissue quantification, VTQ)技术利用声辐射力激励感兴趣组织,使感兴趣组织内部产生剪切波,通过计算剪切波的传播速度(shear wave velocity, SWV)定量反应组织内部的硬度信息。VTQ技术可重复性好,但当病灶内部或病灶与周围组织的硬度相差较大时,其测量准确率会受到影响。弹性应变率比值法与VTQ技术均有助于乳腺良恶性病变的鉴别诊断,可显著提高超声对乳腺癌的诊断价值。然而,以上两种弹性成像技术目前对乳腺良恶性病变的鉴别诊断均缺乏统一的标准,两者的弹性评价指标大小与乳腺病变组织学类型的关系尚不明确,且关于两者对乳腺良恶性病变的诊断价值的对比研究,目前文献报道尚少。研究目的1.初步研究不同组织病理类型乳腺病变的弹性(或硬度)情况,为乳腺良恶性病变的临床诊断和鉴别诊断提供参考；2.比较弹性应变率比值法与VTQ技术对乳腺良恶性病变的鉴别诊断价值；3.探讨弹性应变率比值法与VTQ技术对乳腺良恶性病变的联合诊断价值。资料与方法1.临床资料2013年10月至2014年2月于山东大学齐鲁医院乳腺外科接受手术治疗的女性乳腺疾病患者49例,年龄22～81岁,平均(46.7±11.8)岁。49例女性患者共计肿块52个,最大直径4.0～41.0mm,平均(17.7±10.9)mm。术后经病理证实,乳腺恶性病变25个,其中浸润性导管癌18个,浸润性小叶癌3个,导管内原位癌3个,微乳头状癌1个；乳腺良性病变27个,其中纤维腺瘤10个,导管内乳头状瘤7个,增生结节5个,囊性增生症2个,脂肪瘤2个,分叶状肿瘤(良性)1个。2.仪器与方法2.1常规超声检查与CE检查：采用Philips iU22型彩色多普勒超声诊断仪,配置L12-5线阵探头,频率为5.0-12.0MHz.。常规模式下观察并记录病灶情况；CE模式下获得病灶的弹性动态图像,借助仪器配置的弹性定量分析软件,手动勾勒出病灶区域,并与同深度的正常腺体组织比较获得应变率(strain ratio, SR)匕值。同一病灶选取5帧可信图像进行分析,取其平均值。2.2VTQ检查：采用SiemensS2000型彩色多普勒超声诊断仪,配置9L4线阵探头,频率为4.0-9.0MHz。启动VTQ功能,将取样框置于病灶中央测量其SWV值(m/s)。同一病灶取样5次,取其平均值。3.统计学分析使用SPSS17.0软件包进行统计分析。计量资料采用x±s表示。采用独立样本t检验和单因素方差分析进行比较。构建受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线,分析两种方法对乳腺良恶性病变的鉴别诊断价值,并采用Z检验比较两者的曲线下面积(area under the curve, AUC);采用7检验分析常规超声及两种方法联合对乳腺良恶性病变的临床诊断及鉴别诊断价值。P<0.05为差异有统计学意义。结果1.乳腺恶性病变组与良性病变组之间的SR比值、SWV值比较：恶性病变组的SR比值明显低于良性病变组{(0.435±0.175)vs(0.894±0.304),P<0.001},而SWV值明显高于良性病变组{(4.19±2.51)m/s vs(1.78±0.71)m/s,P<0.001}。2.不同组织病理类型乳腺病变的SR比值、SWV值比较：浸润性导管癌、纤维腺瘤、导管内乳头状瘤及增生结节的SR比值分别为(0.455±0.193)、(0.818±0.376)、(1.020±0.260)、(0.796±0.177),差异有统计学意义(P<0.001)；SWV值分别为(4.12±2.68)m/s、(2.13±0.65)m/s、(2.08±0.79) m/s、(1.71±0.77)m/s,差异有统计学意义(P=0.012)。3.常规超声对乳腺良恶性病变的诊断价值分析：常规超声鉴别诊断乳腺良恶性病变的敏感性、特异性、阳性预测值(positive predictive value, PPV).阴性预测值(negative predictive value, NPV).准确率分别为88.3%、65.4%、71.0%、85.7%、76.9%。4.弹性应变率比值法、VTQ技术鉴别诊断乳腺良恶性病变的ROC曲线分析：弹性应变率比值法鉴别乳腺良恶性病变的AUC为0.919；以0.499为截断值时,SR比值诊断乳腺恶性病变的敏感性、特异性、PPV、NPV、准确率分别为93.6%、72.0%、78.8%、94.7%、84.6%。VTQ技术鉴别乳腺良恶性病变的AUC为0.796；以2.90m/s为截断值时,SWV诊断乳腺恶性病变的敏感性、特异性、PPV、NPV、准确率分别为68.0%、92.6%、89.5%、75.8%、80.8%。两者鉴别诊断乳腺良恶性病变的特异性、PPV和准确率均高于常规超声。5.弹性应变率比值法与VTQ技术对乳腺良恶性病变的鉴别诊断价值比较：两者鉴别诊断乳腺良恶性病变的ROC曲线下面积比较,差异无统计学意义(Z=1.580,P=0.057),提示两者对乳腺良恶性病变的鉴别诊断价值相近。弹性应变比率法的敏感性和NPV高于VTQ技术,而特异性和PPV低于VTQ技术。6.弹性应变率比值法与VTQ技术结合常规超声对乳腺病变的联合诊断价值分析：弹性应变率比值法与VTQ技术联合鉴别诊断乳腺良恶性病变的敏感性、特异性、PPV、NPV、准确率分别为84.0%、88.9%、87.5%、85.7%、86.5%。两者联合应用可提高超声对乳腺良恶性病变的鉴别诊断价值。结论弹性应变率比值法与VTQ技术均有助于乳腺良恶性病变的临床诊断和鉴别诊断,可提高超声鉴别乳腺良恶性病变的特异性、阳性预测值和准确率。两者的鉴别诊断价值相近,两者联合应用可提高超声对乳腺良恶性病变的鉴别诊断能力。此外,超声弹性成像有望用于预测乳腺疾病的组织病理类型。超声弹性成像为乳腺良恶性病变的鉴别诊断提供了新思路,在乳腺疾病的临床诊断中显示了广阔的应用前景,对乳腺疾病的治疗具有重要的指导意义。