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第一部分：急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程优化——静脉溶栓治疗前是否需等待血小板计数和凝血功能指标?目的：明确急性缺血性卒中患者血小板减少以及凝血功能异常的发生率；不等待血小板计数和凝血功能化验结果回报即开始重组组织型纤溶酶原激活物(rtPA)静脉溶栓治疗是否可以缩短患者的到院至溶栓治疗时间(door-to-needle time,DNT),是否会降低溶栓治疗的疗效和安全性。材料与方法：回顾分析2009.1至2013.12复旦大学附属华山医院神经内科收治的发病12h内的脑梗死和TIA患者,查看病史中到院后第一次血常规和凝血功能的化验报告,分析血小板计数(PLT)<100×10^9/L,国际标准化比值(INR)>1.7,凝血酶原时间(PT)>15s,活化部分凝血活酶时间(APTT)>32.3s(本院正常值上限)的数据,计算血小板减少以及凝血功能异常的发生率。回顾分析同期本院神经内科rtPA静脉溶栓患者。自2012.6.26起,本院溶栓流程进一步优化,在排除相关病史和用药史获取患者知情同意基础上不等待血小板和凝血功能结果回报即起始rtPA静脉溶栓治疗。按照在治疗前是否等待血小板及凝血功能指标,分为等待组和不等待组,比较两组患者的DNT、早期疗效以及安全性。以溶栓后24h美国国立卫生研究院神经功能缺损评分(NIHSS)减少≥4分或下降至0分作为溶栓的早期有效性,以症状性颅内出血(sICH)的发生率和7天内病死率评价其安全性,以3月改良Rankin评分(mRS)0-1分定义为良好预后。符合正态分布的计量资料两组间比较用t检验；非正态分布的计量资料两组间比较用独立样本Mann-Witney U非参数检验；计数资料两组间比较用卡方检验,均以α=0.05作为检验水准,以P<0.05为差异有统计学意义。结果：纳入2009.1至2013.12华山医院收治发病12h内急性脑梗死或TIA基线化验报告齐全患者共419例,其中12例存在PLT减少或凝血功能异常。同期纳入静脉溶栓患者178例,根据是否等待血小板及凝血功能结果回报后进行溶栓分为等待组(83例)与不等待组(95例),等待组DNT中位数(IQR)90(69-110)分钟,不等待组DNT中位数(IQR)59(48-85)分钟,不等待组DNT明显缩短(P<0.001,U=2237.000)。两组早期有效性、sICH发生率、7天病死率和3月良好预后比例未见显著性差异。结论：急性缺血性脑卒中患者早期血小板减少和凝血功能异常的发生率很低。急性缺血性卒中静脉溶栓前不等待血小板计数和凝血功能指标,联合其他优化急诊流程的措施,可以显著缩短DNT,并不增加sICH和7天内死亡风险。第二部分：急性前循环大动脉闭塞CT灌注原始图像评估侧枝循环及多模式CT检查的肾脏安全性目的：软脑膜侧枝循环(leptomeningeal collateral flow, LMF)在急性缺血性脑卒中患者临床预后中的价值得到广泛关注。我们利用CTP原始图像提出一种侧枝循环评估方法——“华山侧循环评估参数”观察侧枝循环血管灌注相对延迟时间,假设这种评估方法在急性前循环大血管闭塞患者中可预测远期临床预后。并考察多模式CT造影检查对静脉溶栓患者肾脏安全性的影响和对溶栓治疗的影响。材料与方法：回顾分析2011.12至2014.1复旦大学附属华山医院神经内科急诊发病在12h内的急性前循环大动脉闭塞脑梗死患者(包括醒后卒中),在基线进行多模式CT检查,根据CTA和CTP原始图像由两名评估者采用四种侧枝循环评估方法(“华山侧循环评估参数”(HSCAS).侧枝评分(CS)、区域软脑膜侧枝评分(rLMCs)、大脑中动脉重建得分(MARs))对侧枝循环进行评估,进行HSCAS与其他评估方法的组内一致性及预后效度比较,考察该评估方法与远期临床预后的相关性。为考察造影剂对溶栓患者肾脏安全性,同时回顾分析2009.1至2013.12的静脉溶栓患者,根据基线肾功能化验结果利用Cockgroft-Gault公式计算肌酐清除率(creatinine clearance, CCr),选取基线肌酐清除率≥30ml/min,并且急诊及入院后72h内肌酐化验结果齐全的患者,按照是否在急诊进行多模式CT造影检查,分为多模式评估组及非多模式评估组,分析造影剂肾病(contrast-induced nephropathy,CIN)的发生率。按照CCr是否正常进行分层,在每层患者中比较多模式CT检查与检查后肌酐升高是否存在相关性。比较多模式组及非多模式组溶栓疗效及安全性。以溶栓后24h美国国立卫生研究院神经功能缺损评分(NIHSS)减少≥4分或下降至0分认定溶栓早期有效,以症状性颅内出血的发生率和7天内病死率评价其安全性。分级变量一致性检验采用kappa值检验,检验非正态分布计量资料采用非参数检验；计数资料两组比较用卡方检验,p<0.05为差异有统计学意义。结果：2011.12至2014.1华山医院神经内科急诊发病在12h内的急性前循环大动脉闭塞患者在超早期进行多模式CT检查的共38例,四种评分不同观察者之间的一致性评估kappa值分别为：HSCAS评分0.825、CS评分0.662、rLMCs分级评分0.790、MARs评分0.705。在MCARs和rLMCs评分的不同分级之中,中位HSCAS评分有着显著差异。(p<0.001,p=0.002)HSCAS评分与rLMCs评分及CS评分相关,HSCAS分数越高,rLMCs与CS评分越低。(相关系数-0.721,p<0.001；相关系数-0.748,p<0.001)在ROC曲线分析中,HSCAS升高与3月时不良预后(mRS 2-6分)相关(曲线下面积0.759,95%置信区间0.607-0.910.p=0.008)。2009.1至2013.12的静脉溶栓患者中基线肌酐清除率≥3Oml/min,并且急诊及入院后72h内肌酐化验结果齐全的患者共99例,其中多模式评估组51例,非多模式评估组48例。基线CCr受损患者16例,基线CCr正常患者83例。多模式评估组及非多模式组的基线数据(年龄、性别、起病至治疗时间、既往史)基本匹配。进行多模式检查的51例患者中,仅有2例(3.9%)达到造影剂肾病的诊断标准。在基线CCr受损的患者中,多模式造影检查与患者肌酐升高无关(p=0.362)。在基线CCr正常的患者中,单因素分析多模式造影检查与患者肌酐升高相关(p=0.035),但多因素回归分析多模式造影检查与患者肌酐升高无关(p=0.065),两组患者溶栓疗效及安全性比较无统计学差异。症状性颅内出血发生率、七天内病死率、早期症状改善情况以及3月良好预后无显著差异(p=0.396,0.270,0.543,0.196)。结论：基于CTP原始图像评估软脑膜侧枝循环的方法“华山侧循环评估参数”可独立预测前循环大动脉闭塞急性缺血性卒中患者的远期临床预后。急性缺血性卒中溶栓患者急诊行多模式CT评估导致造影剂肾病的发生率很低。分别在CCr正常或受损的患者中,急诊多模式CT检查并没有对其72h内Cr升高产生影响。急诊多模式CT检查并不影响急性缺血性卒中患者溶栓治疗的安全性。