腹高压(Intra-abdominal hypertension, IAH)在重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)患者中的发生率大约为60-80%,在病程的不同阶段SAP发生腹高压的原因不一。早期由于炎症反应、毛细血管渗漏等原因导致腹腔急性液体积聚、肠管壁、腹壁水肿引起腹内压升高,中后期由于腹腔感染、休克、肠梗阻、肠功能障碍导致腹高压。既往的研究中,由于腹内压测定方法以及腹高压定义的不一致,SAP合并IAH时对患者预后的影响结果不一。到目前为止,关于SAP患者发生IAH和腹腔间隔综合征(abdonimal compartment syndrome,ACS)的危险因素以及不同程度IAH对SAP患者胰腺损伤及器官功能影响程度有待进一步研究；而且关于不同程度腹腔高压及不同减压指征、减压时点对SAP胰腺损伤及器官功能的影响尚缺乏大动物基础实验研究。在本系列研究中,我们首先回顾分析SAP急性期住院患者的临床资料。探究SAP患者发生IAH的危险因素以及对预后的影响。在临床研究的基础上,为研究SAP合并腹高压时对主要器官功能的损伤及其机制,并确定最优化腹腔减压的指征,我们进行了第二部分实验研究,在国际上首次制作SAP猪合并腹腔高压动物模型,通过动物实验分析不同程度的腹高压对SAP模型猪胰腺损伤、肾脏功能及循环、呼吸的影响程度,从而确立SAP合并IAH时的减压指征。在第三部分,根据前期动物研究的基础结合专家及相关指南的意见,进一步研究25mmHg腹高压不同时点减压对模型猪胰腺损伤、器官功能及血流动力学的影响及损伤机制,确定SAP合并IAH时的最佳减压时点。第一部分临床研究重症急性胰腺炎腹高压危险因素分析及对患者预后的影响背景：腹高压(Intra-abdominal hypertension, IAH)是重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)常见并发症；2002年Pupelis G首次描述了重症急性胰腺炎患者腹内压升高的临床意义,期间有多篇文献就SAP与IAH之间的相关性进行了研究,并就IAP的持续升高所导致的机体心肺功能的障碍、肾损伤及胃肠道缺血及对患者的预后产生的影响进行了阐述。同时文献记录了SAP患者降低IAH的多种方法,其中包括保守或手术等不同的减压方式。但是,由于对IAH及腹腔间隔综合征(abdonimal compartment syndrome,ACS)的定义及测量方法的不一致；并且到目前为止,关于SAP患者发生IAH及ACS的危险因素及确切机制尚不明确,有待进一步研究。2006年世界腹腔间隔室综合征协会(、orld Society of the Abdominal Compartment Syndrome, WSACS)通过大量文献,就IAH、ACS的定义及测量方法进行了统一。因此,本研究根据该指导意见,按照IAH、ACS的定义及测量方法分析SAP患者发生腹腔高压的危险因素,并就SAP患者是否合并腹高压对其预后的影响进行研究。方法：回顾分析58例SAP住院患者的临床资料。采用Logistic回归分析患者年龄、性别、Balthazar CT评分、CT液体积聚数目,入院第一个24h液体平衡以及入院72h内以下参数的平均数值：平均动脉压、APACHEII评分、血淀粉酶、红细胞压积、血肌酐、白细胞数、血钙、入院血糖、国际标准化比值(INR)、C-反应蛋白、白蛋白值等因素与IAP的相关性。并根据患者入院后测定的腹内压值,分析腹内压对患者胰腺坏死、胰腺感染、手术率、血管活性药物使用、机械通气、急性肾损伤、住院时间及病死率等预后指标的影响。结果：IAH单因素Logistic回归分析显示,SAP患者IAH组与未发生IAH组在入院第一个24h液体平衡、BalthazarCT评分、APACHEII评分以及血清钙浓度之间存在显著性差别；进一步通过IAH多因素Logistic回归分析显示入院第一个24h液体平衡(OR,1.003；95%CI,1.001-1.006；P=0.013)、CT液体积聚数目(OR,1.652；95%CI,1.023-2.956；P=0.046)及血清钙浓度(OR,0.132；95%CI,0.012-0.775；P=0.033)是SAP患者发生腹内压升高的独立危险因素；而腹高压的发生对患者胰腺坏死、胰腺感染、手术率、血管活性药物使用、机械通气、急性肾损伤、住院时间及病死率等预后指标产生显著影响。结论：SAP患者腹内压的升高与多个因素有关,入院24h液体平衡、CT液体积聚数目以及血清钙浓度是SAP患者发生IAH的独立危险因素。腹高压的程度对重症急性胰腺炎患者器官功能及预后产生明显影响。加强监测SAP患者的腹内压,及时解除可能引起腹内压升高的危险因素是胰腺炎治疗的重要环节之一。第二部分：实验研究不同程度腹高压对重症急性胰腺炎猪胰腺损伤、器官功能、血流动力学及呼吸功能的影响背景：重症急性胰腺炎(SAP)出现病情加重与出血、微血栓及腹高压(IAH)有关。ACS和IAH是SAP患者的常见并发症,不同程度的腹高压对SAP患者胰腺损伤、循环、呼吸、肾脏等器官功能产生什么程度影响尚不明确,有待进一步研究,本研究旨在评价不同腹高压状态对重症急性胰腺炎模型猪胰腺损伤、循环、呼吸及其他器官功能损伤的影响。方法：将24只家猪进行麻醉、气管插管/切开后接呼吸机辅助呼吸,使用含5%牛磺胆酸钠和0.5%胰蛋白酶生理盐水1ml/kg胰管内注射制作重症急性胰腺炎模型,随机分为四组(n=6),其中三组分别采用氮气气腹法制作15、25、30mmHg腹高压模型,持续12小时(腹高压组)；另一组未叠加腹高压(胰腺炎组)均置入动脉导管和Swan-Ganz导管动态监测心率(Hr)、平均动脉压(MAP)、心排量(CO)、中心静脉压(CVP)等血流动力学指标并行血气分析检查。观察腹高压对胰腺炎猪血流动力学和氧代谢的影响；同时在不同时点采取血标本,检测天门冬氨酸氨基转移酶(Aspartate aminotransferase, AST)、淀粉酶、乳酸、肌酐等；记录每小时模型猪尿量。实验结束留取胰腺、肝脏、肺等组织标本。标本立即予磷酸盐酸福尔马林固定2-3天后予石蜡包埋。将石蜡块4um切片后以苏木精伊红染色(HE)由病理科医师在光镜下观察结果。将电镜检查用的新鲜组织标本固定于2.5%戊二醛溶液中,由病理科医生进行包埋烘干后,进行超薄切片通过电子显微镜镜检。结果：1只30mmHg腹高压模型猪在造模后11h死亡,另23只持续观察12h。25、30mmHg腹高压组对重症急性胰腺炎模型猪胰腺、肺脏等器官组织及血流动力学产生明显影响：与15mmHg腹高压组及胰腺炎组相比,25、30mmHg组3h、6h、12h时,胰腺腺泡坏死,出血,微血栓形成；肺泡不张,间质大量出血,炎细胞浸润；Hr加快、CVP上升；12h时CO、MAP明显下降(P均<0.05)；血气分析比较,25mmHg及30mmHg组6h、12h时PH值、氧分压(P02)明显下降；血乳酸(LAC)和二氧化碳分压(PC02)显著上升,与15mmHg腹高压组及胰腺炎组相比差异有显著性(P均<0.05)结论：25mmHg以上腹高压对SAP模型猪胰腺损伤、循环、呼吸等器官功能产生明显影响,及时采用合适的方式减轻、解除25mmHg以上腹高压是SAP治疗的重要环节之一。第三部分：实验研究不同时点减压对重症急性胰腺炎腹高压猪模型胰腺损伤、器官功能及血流动力学的影响目的：评价不同时点减压对重症急性胰腺炎腹高压模型猪胰腺损伤、器官功能及血流动力学的影响。方法：将32只家猪进行麻醉、气管切开后接呼吸机辅助呼吸,使用含5%牛磺胆酸钠和0.5%胰蛋白酶生理盐水1ml/kg胰管内注射制作重症急性胰腺炎模型,分为四组(n=8)。其中24只关腹后采用氮气气腹法制作25mmHg腹高压模型,随机分为三组,第一组腹高压持续6小时后减压(6h组)；第二组腹高压持续9小时后减压(9h组)；第三组腹高压持续12小时后减压(12h组)。均置入动脉导管和Swan-Ganz导管动态监测心率(Hr)、平均动脉压(MAP)、心排量(CO)、中心静脉压(CVP)等血流动力学指标并行血气分析检查。同时在不同时点采取血标本,检测天门冬氨酸氨基转移酶(Aspartate aminotransferase, AST)、乳酸、肌酐及TNF-a、IL-6水平；记录每小时模型猪尿量。持续24h观察不同时点减压对上述指标的影响。实验结束留取胰腺、肺等组织标本。标本立即予磷酸盐酸福尔马林固定后予石蜡包埋。将石蜡块4um切片后以苏木精伊红染色(HE)由病理科医师在光镜下观察结果。结果：6h组减压后血流动力学指标与胰腺炎组相比差异无显著性；9h组减压后Hr和CO与胰腺炎组相比有明显差异(P<0.05)；12h组减压后Hr和CO与胰腺炎组及6h组相比有明显差异(P<0.05)；血气分析显示：6h组减压后与胰腺炎组相比氧分压(P02)无明显差异。9h组及12h组减压后P02仍低于胰腺炎组及6h组(P均<0.05)。血乳酸及尿量比较：6h组及胰腺炎组无显著性差异；9h组及12h组在减压后血乳酸及尿量与另两组相比有统计学差异。天门冬氨酸氨基转移酶及血肌酐监测显示：9h组及12h组在减压后天门冬氨酸氨基转移酶及血肌酐水平持续高于胰腺炎组(P<0.05)；TNF-α及IL-6水平在25mmHg腹高压状态下明显高于胰腺炎组。9h组及12h组在减压后TNF-α水平持续高于胰腺炎组及6h组(P<0.05)；IL-6水平在实验18h时12组明显高于胰腺炎组、6h组及9h组；24h时IL-6水平四组之间无显著性差别。病理评分显示：9h组与12h组在胰腺、肺脏损伤评分明显高于胰腺炎组、6h组；9h组一只模型猪在21h时循环衰竭死亡,生存率87.5%(7/8)；12h组先后有5只猪死亡,生存率37.5%(3/8)。12h组生存率与9h组相比差异有显著性(P=0.037)；12h组生存率与6h组相比有显著性差异(P=0.008)。结论：25mmHg腹高压6h内减压能减轻腹高压对SAP猪胰腺、肺脏等器官功能的损伤及血流动力学的影响,并改善生存率。9h后减压对重症急性胰腺炎腹高压模型猪的血流动力学及氧代谢的改善存在不确定性；不同时点减压对25mmHg腹高压SAP猪生存率产生明显影响。