前言腹膜是面积最大、分布最复杂的浆膜。腹膜形成的网膜、系膜、韧带等结构不仅对脏器起着连接和固定的作用,也是血管、神经、淋巴管的出入处及盆腹腔疾患的播散途径。腹膜由间皮及深面的结缔组织构成,间皮为单层扁平上皮,是腹膜的游离面。如果上皮细胞受损或缺失,结缔组织层将形成粘连,当病变累及到腹膜时,病理上则表现为腹膜增厚、水肿及结节形成。在腹膜的深层包含着丰富的毛细血管网,在生长因子的作用下还会产生新的血管,适合沉积到腹膜的病灶进一步生长。在机体正常的生理功能下,血管的新生是可以控制的,生长和抑制双向调节使血管细胞的增值与凋亡处于动态平衡状态。但是在慢性炎症和恶性肿瘤存在的情况下,相关血管生长因子水平的上调使新血管的生成与抑制失衡,导致血管大量形成。本研究回顾性研究了231例腹膜病变的超声表现,探讨腹膜病变的声像图特点以及超声引导下腹膜活检在诊断良恶性腹膜病变中的应用价值。同时还应用彩色多普勒(CDFI)、对比脉冲序列(CPS)超声造影成像技术及时间-强度曲线(TIC)定量分析技术检查32例增厚腹膜的血流灌注情况,并结合免疫印迹方法(Westernblot)检测病变腹膜组织内血管内皮生长因子(VEGF)及促血管生成素-2(Ang-2)的活性,试图了解病变腹膜组织内血管生成的特点及血流灌注的动力学变化。材料与方法一、回顾性研究2001年4月—2008年8月以腹水待查入我院并行腹膜穿刺活检的231位患者的声像图资料,包括增厚腹膜的分布、内部回声、轮廓、最大厚度、CDFI血流分级及腹膜内有无结节等,分析腹膜病变的声像图特点并探讨超声引导下腹膜活检诊断良恶性腹膜病变中的应用价值。二、选择2007年4月—2009年2月,以腹水待查入我院并拟行腹膜穿刺活检的32位患者作为研究对象。腹膜的常规超声与造影检查分别使用PHILIP IU22彩色多普勒超声诊断仪与Siemens Sequoia 512彩色多普勒超声诊断仪,采用意大利Bracco(Italy)公司生产的超声造影剂Sonovue(声诺维)。记录常规超声声像图后进行腹膜超声造影检查,随后使用随机分析软件进行时间-强度曲线(TIC)定量分析,比较各组参数之间差异,分析腹膜造影各灌注参数与腹膜CDFI血流分级的相关性。超声引导下腹膜活检后进行病理诊断,同时应用Western blot法检测病变腹膜组织内VEGF及Ang-2的蛋白含量,分析腹膜造影各灌注参数与VEGF、Ang-2蛋白表达的相关性。结果一、恶性肿瘤累及的腹膜显著厚于良性腹膜病变(P＜0.001)。良性腹膜病变以结核为主,占97.04%,其中高回声型34例,表现为高回声,内部回声较均匀;高低回声间杂型97例,表现为高回声,内部间杂条状、片状不规则分布的低回声,高频超声呈“大脑沟回”状。4例慢性腹膜炎症均表现为高回声。恶性腹膜病变以转移癌为主,占89.16%,多数表现为腹膜呈条状、带状或饼状增厚。恶性间皮瘤可表现为腹膜大片状增厚,呈低回声区。腹膜假性粘液瘤的声像图以高回声为主,回声不均,腹水内见点片状回声沉积,随体位改变移动。非何杰金淋巴瘤可见腹膜增厚,内有多个低回声结节。在获得阳性诊断结果的病例中,高频探头扫查观察到40例腹膜内部有低回声结节,其中良性病变12例,多数呈类圆形,轮廓清晰,形态规则。恶性肿瘤28例,多数形态不规整,回声不均匀,有者成融合状。结节诊断恶性腹膜病变的阳性预测值为70.00%,阴性预测值为69.10%。良性与恶性腹膜病变内均可见血流显示,腹膜组织内部的CDFI血流分级无显著组间差异(P＞0.05)。良性腹膜结节内无血流显示,恶性腹膜结节内有8例显示有血流。231例腹膜活检病例中,218例穿刺后确诊(恶性病变83例,良性病变135例,活检成功率94.37%,),活检不成功13例。有5位患者出现并发症,其中腹壁水肿3例,腹壁皮下血肿1例,腹壁针道种植1例。13位未获得确切诊断的患者均进行了抗结核的实验性治疗,其中7例取得了良好的治疗效果,被最终诊断为结核性腹膜炎,回顾声像图发现5例呈“大脑沟回”征,另2例表现为高回声。其它6位患者对抗结核治疗反应不佳(4例为高回声,2例为低回声),3例在1年后因多器官衰竭死亡,3例在多次腹水穿刺治疗后白愈。腹膜活检鉴别良恶性腹膜病变的灵敏度与特异度分别为96.51%与93.10%。研究显示“大脑沟回”征仅出现于结核性腹膜炎,该征象诊断结核性腹膜炎的灵敏度与特异度分别为74.05%与100%。如果将“大脑沟回”征与活检结果结合,腹膜活检鉴别良恶性腹膜病变的敏感度与特异度则提升至96.70%与96.43%。二、32位患者穿刺后均得到确诊,穿刺诊断成功率100%。结核性腹膜炎11例,腹膜转移癌21例,均为腺癌,其中卵巢癌转移9例,胃转移癌4例,肠转移癌3例,胆囊转移癌1例,4例未确定来源。4例腹膜结节活检后证实为结核结节1例、转移腺癌结节3例(胃腺癌2例、卵巢腺癌1例)。结核性腹膜炎中高回声型6例,高低回声间杂型—“大脑沟回”状4例,结节型1例。CDFI彩色血流0级1例,1级5例,2级3例,3级2例,腹膜结节内无血流显示。腹膜转移癌累及的腹膜显著厚于结核性腹膜炎(P＜0.01),高低不均回声者14例,低回声者7例。CDFI彩色血流0级1例,1级3例,2级8例,3级9例,2例腹膜结节内有血流显示,腹膜转移癌与结核性腹膜炎的CDFI血流分级无显著差异(P＞0.05)。结核性腹膜炎与腹膜转移癌的超声造影增强模式相似:注入造影剂后,腹膜内纤细的小动脉首先增强,随后腹膜实质开始增强,达峰时整个腹膜弥漫性增强,呈均匀一致的明亮条形团块(有结节处除外)。结核性腹膜炎累及的腹膜边缘光滑,腹膜转移癌则明显凸凹不平。消退期造影剂首先由腹膜实质消退,腹膜内血管随后慢慢消退。结核性腹膜炎结节在造影的增强期和缓慢消退期与周围腹膜组织一致;3例腹膜转移癌结节中2例呈慢进快退(胃腺癌结节),1例呈快进快退(卵巢腺癌结节)。TIC参数中仅有造影增幅强度(A)存在组间差异(P＜0.05),即腹膜转移癌的增幅强度大于结核性腹膜炎。腹膜转移癌组织内VEGF与Ang-2的表达显著高于结核性腹膜炎(P＜0.01)。Pearson相关分析显示超声造影腹膜峰值强度(PI)及增幅强度(A)均与腹膜的CDFI血流分级以及组织内VEGF和Ang-2蛋白表达的活性呈显著正相关。结论1.“大脑沟回”征是结核性腹膜炎的特征性声像图表现。2.腹膜内结节对恶性腹膜病变有较好的提示意义。3.超声引导下腹膜活检对诊断良恶性腹膜病变有重要临床价值。4.超声造影可清晰的显示病变腹膜的轮廓;结核性腹膜炎与腹膜转移癌的超声造影模式相似。5.超声造影可显示腹膜结节内的血流灌注改变。6.超声造影较CDFI对腹膜内微血管的显示更为敏感。7.TIC参数中,仅有增幅强度(A)在结核性腹膜炎与腹膜转移癌之间有显著差异,提示超声造影定量分析在鉴别良恶性腹膜病变中的作用有限。8.VEGF与Ang-2参与了腹膜病变内的血管新生;腹膜转移癌的血管新生程度高于结核性腹膜炎。超声造影灌注参数与VEGF及Ang-2的表达呈显著正相关,表明超声造影对腹膜灌注的评价可反映腹膜病变血管生成的状况。