随着国民经济与社会的不断发展,我国的医疗保险系统也面临着新的问题与新的挑战,例如:医疗需求增长、医疗支出增长、保险管理低效、医保基金安全等问题。本文从我国基本医疗保险管理的现状入手,分析医疗保险关系方,即政府、医疗保险经办机构、医疗服务机构和参保者之间的利益与矛盾,指出医疗需求上升及卫生支出增加导致资金匮乏,医疗资源使用不充分,健康管理方案实施不理想以及医疗保险覆盖不足与医疗费用高涨等问题的存在。通过对中国基本医疗保险管理现状的深入调查和分析,我国医疗保险信息系统的基础构架已基本完成,但数据标准化程度不高、数据内容不完善、数据质量不高。国内标准化医疗保险数据/电子病案系统的成熟度、完善度、精准度尚未完善。此外,关键绩效指标作为评价基本医疗保险经办管理状况的重要工具仍需加强。关于这些问题的成因,指出管理存在问题重要制约因素是医疗保险数据标准化不足,其次是保险经办机构与医疗服务机构之间不协调,资源缺乏、人员配置不足以及内部管理不足。为了解决这些问题,相关政府机构应持续进行医疗体制改革与管理变革,完善并实施相关政策和制度,服务于中国的医疗保险体系、医疗系统、公共卫生服务系统和药品监督管理系统。除此之外,还需继续努力推进在中国试行高效的、可负担的医疗保险全覆盖进程。提出医疗保险管理的改革路径,首先,提高数据质量,即完成数据采集、数据处理、数据分析,为医疗保险精确化管理奠定基础;其次,提高政府管控,一方面完善政策和制度,另一方面加强人员管理;再次,采取企业化管理,通过实施绩效管理提高医疗保险经办机构的服务能力和水平是非常有效的途径,引入公私合作机制也是多渠道融资和充分利用外部资源提升管理水平的另一有效路径;最后,加强预算管理和支出调查,不能发生预算内容与实际支出“两层皮”。本论文不仅阐述了中国医疗保险存在的问题,面临的挑战,提出了通过管理变革提升的思路,并且着重研究了医疗保险数据质量提高的解决方案。