安氏Ⅱ类错(?)畸形是广东地区最为常见的错(?)畸形之一,与安氏类Ⅰ、安氏Ⅲ类错(?)畸形相比,颞下颌关节紊乱病(temoporamandibular disorders, TMD)在该类错(?)畸形人群中的发病率较高。安氏Ⅱ类错(?)畸形患者出现颞下颌关节结构紊乱的风险较大,与其咬合特征有关,如前牙深覆(?),深覆盖,牙尖交错(?)牙齿咬合接触较少等。正中关系(centric relation, CR)位指髁突位于关节窝最前、最上的位置时下颌相对于上颌或颅骨的位置,这个位置与上下颌牙列的咬合关系无关。此时髁突正对关节结节后斜面,关节盘位置适中且稳定。对于每个个体而言,CR位是下颌相对于上颌最稳定、最舒适、最可重复的生理位置。正中(?)(centric occlusion, CO)位是上、下颌牙牙尖交错,达到最广泛、最紧密接触时的一种咬合关系。在下颌骨处于CR位时,少数牙齿甚至个别牙发生接触,即是早接触,这时下颌在神经系统调节下从CR位滑动,避开早接触达到CO位,下颌偏离肌力闭合道,髁突发生移位。安氏Ⅱ类错(?)畸形患者多数存在CO位、CR位不一致,并且在CR位多有早接触,CO和CR位时髁突位置存在差异。CR位早接触发生部位不同是否会引起髁突位置的变化及怎样变化值得研究。有研究指出CO-CR位差异大小与TMD有关。了解安氏Ⅱ类错(?)畸形颞下颌关节正常及安氏Ⅱ类错(?)畸形伴TMD这两类患者CO-CR位不协调的情况,CO-CR位相对应的髁突位置变化和咬合关系的变化,及CR位早接触情况及其发生部位的分布规律,分析(?)与下颌位置之间的不协调,可以帮助正畸医生做出正确的诊断、制定正确的治疗计划从而实现治疗效果的长期稳定。目的探讨安氏Ⅱ类错(?)畸形颞下颌关节正常者及安氏Ⅱ类错(?)畸形伴TMD患者CR位早接触情况及分布规律,患者CO位髁突位置,以及CO-CR位髁突位置、咬合关系的变化,为治疗安氏Ⅱ类错(?)畸形颞下颌关节正常者及安氏Ⅱ类错(?)畸形伴TMD患者提供理论依据。方法1.研究对象选择广东省口腔医院正畸科2013年到2014年初次就诊并决定接受正畸治疗或配合临床检查的安氏Ⅱ类错(?)畸形患者共46例为研究对象,年龄12～32岁,分为两组：对照组为颞下颌关节正常的患者,23例,平均年龄15.7岁；试验组为颞下颌关节紊乱病患者,23例,平均年龄20.1岁。纳入标准：(1)符合安氏Ⅱ类错(?)畸形诊断标准,无正畸治疗史；(2)上下颌牙列完整,第二磨牙建(?)；(3)患者依从性好,能配合取模,蜡(?)记录,面弓转移及拍摄颞下颌关节区CBCT。(4)TMD患者符合颞下颌关节紊乱病研究用诊断标准(RDC/TMD)。排除标准：(1)牙齿缺失超过1颗(含1颗),龋坏累及牙尖；(2)患者张口度小于3cm；(3)有颌面部及颞下颌关节手术史、外伤史等；(4)唇腭裂患者；(5)有神经精神疾病和系统性疾病患者(如类风湿、肿瘤、癫痫等)。2.研究内容2.1 Friction颞下颌关节咀嚼肌临床功能检查采用Friction颞下颌关节紊乱指数法,对安氏Ⅱ类错(?)畸形颞下颌关节正常者及安氏Ⅱ类错(?)畸形伴TMD患者的颞下颌关节进行评估。Friction颞下颌关节紊乱指数法包含颞下颌关节功能障碍指数(dysfunction index, DI)和肌肉压痛指数(palpation index, PI), DI和PI的平均分数为Friction颞下颌关节紊乱指数法(craniomandibular index, CMI)。2.2头颅侧位片测量分析收集所有患者的头颅侧位片,用Winceph7.0软件测量患者∠SNA,∠SNB, ZANB大小,观察上下颌骨间关系。2.3 CO-CR位咬合关系变化分析2.3.1患者CO位的确定：利用红蜡记录CO位咬合。2.3.2患者CR位的确定：医生的右手拇指置于患者颏前点,食指和中指置于两侧下颌角角前切迹并在患者做小张闭口运动时施以前上方的力,诱导髁突进入CR位。再用蓝蜡记录患者CR位咬合,利用面弓转移将CR位咬合转移到(?)架上,然后在模型上测量CO-CR位前牙覆(?)、覆盖的变化及左右侧第一磨牙及尖牙矢状向的位置变化。2.4 CR位早接触发生部位检查用Delar咬合记录蜡取CR位咬合关系,通过面弓转移将CR位咬合转移到(?)架上,利用红色咬合纸、锡纸检查早接触发生部位。2.5髁突位置分析2.5.1颞下颌关节间隙测量利用锥形束电子计算机体层摄影(cone beam computer temography, CBCT)对所有患者双侧颞下颌关节进行扫描,将扫描图像输入NNT软件进行图像重建、处理,髁突最大横断面上分别在平行髁突长轴及垂直髁突长轴的层面测量患者双侧颞下颌关节前、后、外、上、内间隙。2.5.2髁突位置评估计算ln(P/A)值法：ln(P/A)>0.25,表示髁突位于前位；-0.25<ln(P/A)<0.25,表示髁突居中；In (P/A)<-0.25,表示髁突位于后位。线性比率法：LR= (P-A)/(P+A)×100, LR>12为髁突前移位；-12<LR<12为髁突位置居中；LR<-12为髁突后移位(A、P分别为颞下颌关节前、后间隙测量值)。2.6髁突移位测量(measures condyle displacement, MCD)记录通过面弓转移,将患者咬合关系转移到(?)架上,采用MCD描记纸分别记录CO位、CR位髁突位置。结果1.Friction颞下颌关节紊乱指数检查结果对照组23例患者Friction颞下颌关节紊乱指数下颌运动分(MM)、关节杂音分(JN)、关节压诊分(JP)、功能障碍指数(DI)、颞下颌关节紊乱指数(CMI)及肌肉压痛指数(PI)分值均为0；试验组23例患者MM(1.435 ±1.237)、JN(1.562±1.308)、JP(0.826±1.850)、DI(0.175±0.140)、 CMI(0.077±0.040)分值大于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)；试验组PI(0.006±0.018)大于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05)。2.头颅侧位片测量结果.对照组23例患者SNA角、SNB角、ANB角均值分别为81.404±3.239°、77.314±3.166°、4.127±1.892°,试验组23例患者SNA角、SNB角、ANB角均值分别为80.971±3.901°、75.640±4.183°、5.374±2.318°,对照组ANB角小于试验组,但差异均无统计学意义(P>0.05)。3.CO-CR位咬合关系的变化3.1 CO-CR位覆(?)覆盖的变化从CO位到CR位,对照组前牙覆(?)平均减小0.84±0.89mm,覆盖增大1.39±1.18mm,差异均有统计学意义(P<0.05)；试验组前牙覆(?)平均减小1.13±0.54mm,覆盖增大1.94±1.40mm,差异均有统计学意义(P<0.05)。试验组覆(?)、覆盖变化量均大于对照组,但两组间覆(?)、覆盖变化量差异无统计学意义(P>0.05)。3.2 CO-CR位磨牙、尖牙的位置变化从CO位到CR位,对照组左右侧磨牙分别向远中移动0.935±0.919mm、1.034±0.679mm,左右尖牙分别向远中移动0.883±0.704mm、0.959±0.688mm；试验组左右侧磨牙分别向远中移动1.780±1.477mm、1.733±1.481mm,左右尖牙分别向远中移动1.654±1.371mm、1.567±1.334mm。试验组左侧尖牙、磨牙和右侧磨牙远中移动量大于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。4.早接触发生部位及分布规律对照组患者CR位早接触出现在在后牙区有86.9%,试验组CR位早接触出现在后牙区高达95.6%,试验组患者CR位早接触发生部位有更偏向牙列远中的趋势。5.CO位髁突位置分析5.1颞下颌关节间隙测量结果两组患者左右两侧颞下颌关节相对应的间隙测量值差异均无统计学意义(P>0.05)。对照组患者颞下颌关节前间隙(2.268±0.602mm)小于试验组(2.584±0.728mm),内间隙(2.683±0.789mm)大于试验组(2.342±0.804mm)差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者颞下颌关节后、外、上间隙间差异无统计学意义(P>0.05)。5.2髁突位置分析对照组患者髁突位于中位占60.9%(LR法)、63.1%(InP/A法)；试验组患者髁突后移位均占52.2%(LR法和InP/A法)。6.MCD记录结果6.1组内比较对照组患者左侧髁突垂直向、右侧髁突矢状向CO-CR位的差异具有统计学意义(P<0.05)；试验组患者左侧髁突矢状向、垂直向CO-CR位差异皆有统计学意义。6.2组间比较试验组患者CO-CR位髁突在矢状向变化量：左侧(1.196±0.705mm)、右侧(1.339±0.896mm)；垂直向变化量：右侧(1.339±0.860mm)均大于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。CO-CR位髁突横向变化量：对照组均值为0.426±0.326mm,试验组为0.487±0.255mm,两组差异无统计学意义(P>0.05)。6.3 MCD分析结果MCD记录显示CO位时对照组和试验组左侧髁突多前下移位,右侧髁突多后下移位。从CO位到CR位,对照组和试验组患者左侧髁突多向后上移位,右侧髁突多向前上移位。结论1.经Friction指数检查发现安氏Ⅱ类错(?)畸形伴TMD患者颞下颌关节紊乱指数大于安氏Ⅱ类错(?)畸形颞下颌关节正常者,临床上应给予重视。2.安氏Ⅱ类错(?)畸形颞下颌关节正常者ANB角明显小于安氏Ⅱ类伴TMD患者的ANB角,提示上下颌骨间位置关系相差越大越可能诱发TMD。3.安氏Ⅱ类错(?)畸形患者CR位出现早接触的概率大。本试验收集的46例安氏Ⅱ类错(?)畸形患者CR位皆出现早接触,安氏Ⅱ类错(?)畸形伴TMD患者CR位早接触发生部位有更偏向牙列远中的趋势。4.CO位和CR位间差异过大可能是TMD诱发因素之一。5.安氏Ⅱ类错(?)畸形伴TMD患者髁突多处于后移位,正畸治疗前应先恢复髁突正常位置,再设计矫正方案。