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目的:膈肌功能测定可以判断慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者膈肌疲劳存在及严重程度,评估治疗效果、甚至预后等,本研究的目的旨在探索与评估膈肌功能测定对重度COPD急性加重期患者无创正压机械通气的疗效,以期增加COPD无创机械通气治疗效果的预见性,指导临床对通气方式进行选择,并为患者出院后进行家庭无创机械通气治疗提供建议。
方法:1、病例选择:选择2008年1月至12月在河北医科大学第二医院呼吸科住院的急性加重期COPD患者28例,男19例,女9例,平均年龄(69±10)岁。入选标准:重度COPD诊断符合中华医学会呼吸病学分会COPD学组的诊治标准(第一秒用力呼气容积/用力肺活量(FEV1/FVC)<70%,第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1占预计值%)<30%,或FEV1占预计值%<50%伴呼吸衰竭或右心衰竭的临床征象),有急性呼吸窘迫的症状和体征(中重度气促或气促比平时明显加重,呼吸频率(RR)>25次/分,辅助呼吸肌动用及反常呼吸),气体交换的异常(动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>45mmHg(1mmHg=0.133KPa),pH值7.25~7.35)。排除标准:昏迷,自主呼吸微弱,血流动力学不稳定,休克并多器官功能衰竭,消化道出血,颜面部挫伤及上呼吸道梗阻者。
2、通气治疗:在常规药物治疗的基础上应用无创正压呼吸机,施行双水平气道正压通气(BiPAP)进行治疗。参数设置:压力支持/压力控制(S/T)模式,初始呼气末正压(PEEP)2~4 cm H2O(1cm H2O=0.098 KPa),逐渐增加至4~6 cm H2O,初始压力支持(PS)水平6~8 cm H2O,然后以每次2 cm H2O的水平递增(最短间隔5~6 min)至患者临床呼吸状况明显改善,或者1h后根据患者的最大耐受能力设定,调节给氧流量以维持SpO2于90~95%。要求首次使用NPPV的持续时间≥2h,前3d保证每天累计时间≥12h,但保证患者进餐、交谈等个人活动时间,第4~5天保证每天累计时间≥8h,NPPV至少连续5d,一般疗程7~10 d。动态监测血气与临床情况,必要时行气管插管转换成有创机械通气。
3、转为气管插管有创机械通气治疗的标准:1)pH值≤7.20且治疗中PaCO2进行性上升;2)低氧难以纠正(充分氧疗动脉血氧分压(PaO2)仍<50mm Hg);3)严重意识障碍(如昏睡、昏迷或谵妄);4)呼吸或心跳停止;5)呼吸抑制(呼吸频率(RR)<8次/min)或严重呼吸困难(RR>40次/min)。
4、终点观察指标:患者出院、插管上机或死亡。
5跨膈压与肺功能的测定:无创通气前及通气后48h、终止无创通气前分别以胃、食道囊管法记录跨膈压(Pdi),以便携式Jaeger肺功能测定仪记录第一秒用力呼气容积(FEV1);检测动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧分压(PaO2)、pH值;同时综合评估支气管-肺部感染情况。
6、统计方法:应用SPSS10.0软件,计量资料采用x±S,治疗前后比较采用配对t检验,P<0.05为差异有统计学意义。
结果:1、无创通气治疗成功组(经无创通气治疗病情改善,避免了气管插管):跨膈压,通气前为10.98±0.45cmH2O,通气48小时为12.45±1.05 cmH2O,通气结束前为14.04±2.40cmH2O,逐渐升高,参数比较差异有统计学意义(P<0.05),通气后比通气前升高了27.9%。FEV1,通气前为0.59±0.11L,通气48小时为0.63±0.10L,通气结束前为0.70±0.24L,逐渐升高,参数比较差异有统计学意义(P<0.05),通气后比通气前升高了18.6%。PaCO2,通气前为68.2±10.2mmHg,通气48小时为60.5±6.3 mmHg,通气结束前为48.2±4.2 mmHg,逐渐降低,参数比较差异有统计学意义(P<0.05),通气后比通气前降低了29.3%。PaO2,通气前为52.5±6.1mmHg,通气48小时为62.7±6.7 mmHg,通气结束前为70.0±6.3mmHg,逐渐升高,参数比较差异有统计学意义(P<0.05),通气后比通气前升高了33.3%。pH值,通气前为7.34±0.06,通气48小时为7.35±0.06,通气结束前为7.37±0.05,逐渐升高,参数比较差异有统计学意义(P<0.05)。
2、无创通气治疗失败者:2例。1例其跨膈压在通气前为8.74cmH2O,通气48小时为9.24 cmH2O(后改为气管插管,接受有创机械通气治疗);另1例跨膈压,通气前为7.56cmH2O(通气未满48小时,后改为有创通气)。
结论:在NPPV治疗过程中,即膈肌从疲劳到肌力恢复的动态变化过程中,Pdi和FEV1、PaCO2、PaO2、pH值的变化有高度一致性,Pdi的动态变化,可以客观地反映膈肌的功能状态,对机械通气的后果有重要预测价值,值得进一步研究。