论文部分内容阅读
本研究旨在通过观察乌拉地尔对先心病肺动脉高压心脏手术时血液动力学变化及其对围体外循环期血浆ET、CGRP含量的影响，探讨乌拉地尔对体、肺循环作用的强度和机理，评价乌拉地尔在肺动脉高压心脏手术中应用的可行性，从而为先心病肺动脉高压围术期治疗提供客观依据。
研究方法：先天性心脏病室间隔缺损合并肺动脉高压手术患者22例，年龄＞12岁，排除高血压及先天性瓣膜疾病。随机分成对照组(C组，n=10)、乌拉地尔组(U组，n=12)。其中中度肺高压者14例(C/U=6/8)，重度肺高压者8例(C/U=4/4)。麻醉诱导：咪唑安定0.2mg·kg-1、芬太尼10μg·kg-1、维库溴铵0.1mg·kg-1、异丙酚2mg·kg-1气管插管，机械通气，纯氧吸入，维持PETCO24.26～4.66kPa。芬太尼(总量30μg·kg-1)、维库溴铵间断静注，辅以低浓度安氟醚吸入维持麻醉。经桡动脉、右锁骨下静脉穿刺置管，经右颈内静脉穿刺置Swan-Ganz漂浮导管，连接生命体征监测仪。测定血液动力学指标基础值(To)。随后，U组经中心静脉持续泵入乌拉地尔4～10μg·kg-1·min-1，调整给药速度，维持MAP在8～10kPa。体外循环中以4μg·kg-1·min-1维持，至停机前停止泵入。对照组不用药物。CPB中血液稀释(Hct20％～24％)，中度低温(25℃～28℃鼻咽温)，主动脉开放后两组均以微泵静注多巴胺6～8μg·kg-1·m-1。测量、记录锯胸骨操作前5个时间点即基础值(T0)、给药后10min(T1)、20min(T2)、30min(T3)、40min(T4)，及停机时(T5)和手术结束(T6)的PCWP、CVP、MAP、MPAP、SVR、PVR和HR血液动力学参数进行组内与组间比较。采用热稀释法测定心排血量(CO)，取变异系数＜15％的三次结果的平均值。记录术中所用的其它血管活性药物。两组分别在手术前、转流前、转流后30min、停机前、停机后30min和停机1h时抽取静脉血4ml，用放射免疫法测定血浆ET和CGRP浓度。组间数据比较采用随机区组设计的方差分析，组内各点与T0点比较采用配对t检验。用X2检验比较计数资料。P＜0.05为有显著性差异。
研究结果：血液动力学变化：C组中T1、T2、T3和T4时点各参数指标与T0相比无明显变化。两组各时间点HR与T0点比较无显著性差异(P＜0.05)。U组经小剂量持续泵入URA后MAP和MPAP降低。给药后10minMAP、MPAP有所下降，但与给药前相比，无显著性差异(P＜0.05)。给药后20min、30min和40min时MAP、MPAP、PCWP、SVR、PVR与给药前相比明显下降(P＜0.05)。两组各时点CVP和CO有小幅度波动，但与T0点比较无显著性差异(P＞0.05)。停机时，U组MPAP、PVR显著低于C组(P＜0.05)，手术结束时两组各参数比较无显著性差异(P＜0.05)。术中其它情况：开升主动脉后，C组有7例自动复跳，3例发生室颤，分别经药物治疗及1～3次电除颤(5～20瓦秒)恢复自主搏动，U组12例均自动复跳。停机后以鱼精蛋白中和肝素时，C组出现明显的肺血管反应，MPAP、PVR升高，U组鱼精蛋白反应不明显。主动脉开放后，两组均静脉泵注多巴胺6～8μg·kg-1·min-1，对照组有4例将泵入多巴胺量增至12μg·kg-1·min-1后血液动力学仍未改善，需加用氨力农、硝酸甘油等药物维持循环稳定，U组未使用其他强心及血管活性药物。22例病人术后均恢复良好、痊愈出院。血浆ET变化：两组变化趋势一致：于CPB期间均持续升高，至停机前达到最高水平(P＜0.01)，停机后略有下降，但仍分别高于术前水平(P＜0.05)。组间比较，CPB期间U组上升幅度较小，转流30min、停机前、停机30min和停机1h时，与C组比较有显著性差异(P＜0.05)。血浆CGRP变化：两组CPB期间均呈增高趋势；转流30min已有明显升高(P＜0.05)，直至停机1h时达到高峰，与术前相比，有显著性差异(P＜0.05)。停机前、停机30min和停机1h时，U组较C组明显升高(P＜0.05)。血浆ET/CGRP比值：停机1h时，C组明显高于U组(P＜0.05)。
研究结论：
1.在保持体循环血压正常基础上，乌拉地尔小剂量静脉持续泵入可在一定程度上降低肺动脉压力及肺循环阻力，对肺动脉高压有治疗作用。
2.体外循环(CPB)是一典型的缺血—再灌注损伤过程，可诱发一系列复杂的全身性炎性反应，导致血浆中ET、CGRP浓度显著升高。
3.乌拉地尔通过抑制ET的产生、促进CGRP的释放，改善围CPB期血浆ET和CGRP间的失衡，可防治因麻醉、CPB等因素引起的肺动脉压进一步升高。
4.乌拉地尔小剂量静脉应用对围CPB期心肌功能有一定保护作用，有利于CPB后心脏复苏，对术后低心排、肺动脉高压危象和右心衰竭的发生具一定的预防作用。