【目的】本课题利用我国心脏瓣膜外科治疗数据库，对国内四个心脏外科中心3年间成人心脏瓣膜手术病例资料进行回顾性分析，评价EuroSCORE II、STS2008及SinoSCORE三个心脏风险预测模型对本数据库内患者术后死亡的预测准确度，并借鉴这些已有模型的构建方法，建立我国成人心脏瓣膜病手术风险预测模型并在四个心脏中心中进行验证。【方法】（一）多中心成人心脏瓣膜手术现状分析：1、选择国内四个心脏外科中心2006年1月至2008年12月间行瓣膜手术，年龄≥18岁患者作为研究对象，排除年龄小于18岁患者323例，排除关键信息缺失（包括手术类型、性别、手术日期、出院状态）患者79例，最终入选11774例。包括同期行冠状动脉搭桥（CABG）手术、同期大血管手术、同期先天性心脏病矫治手术的患者。2、分别按年份及心脏中心不同分别分为3组（2006－2008共3年）及4组（4个中心共四组），分别比较不同年度、不同中心患者情况的差别，判断差异是否有统计学意义。（二）现有心脏手术风险预测模型用于我国心脏手术患者死亡风险的验证研究：1、入选患者与第一部分相同，选取术后院内死亡为终点事件，选取目前国外应用最广泛的风险预测模型EuroSCORE II、STS2008心脏手术风险预测模型及我国的多中心CABG手术风险模型SinoSCORE进行验证，评价上述三个心脏手术风险预测模型对我国心脏瓣膜手术的风险预测效力。2、首先将各患者术前状态及手术情况分别按照EuroSCORE II、STS2008及SinaSCORE的风险因素定义分别编码，按照各模型的logistic回归方程分别计算各患者的预期死亡概率。3、应用C-统计量及Hosmer-Lemeshow检验分别计算各模型的区别度和校准度。应用观察死亡率/预期死亡率明确各模型对患者整体死亡率的估计偏差。（三）心脏瓣膜手术风险预测模型的建立：1、入所患者同第一部分。收集入选患者可能与手术死亡相关的术前临床资料，选择患者术后院内死亡作为终点事件。对各危险因素进行适当编码，并进行单因素logistic回归分析，完成危险因素的初步筛选。2、将入选患者随机分为建模亚库（占全体70%）和验证亚库（占全体30%），应用建模亚库数据建立模型：将与术后死亡可能相关的危险因素进行多因素logistic回归分析建立瓣膜手术风险预测模型。3、在验证亚库、总体患者中分别进行验证，观察实验死亡率与预期死亡率的对比检验模型的总体预测能力，即通过Hosmer-Lemeshow检验反映模型的符合程度，通过C-统计量反映模型的鉴别效度，应用观察死亡率/预期死亡率明确模型对患者整体死亡率的估计偏差。4、根据logistic模型中各风险因素的权重系数β建立简易的评分模型，并计算出各评分分值对应的预期死亡率。同时对评分模型在建模亚库、验证亚库、患者整体分别进行验证。（四）心脏瓣膜手术风险预测模型在各中心患者群中的验证：1、入所患者同第一部分。以术后院内死亡为终点事件。2、对本研究所建立的logistic风险模型及评分模型、STS2008、EuroSCOREII、SinoSCORE在各心脏中心患者群中分别进行验证。【结果】（一）多中心成人心脏瓣膜手术现状分析：1、年度间比较：接受心脏瓣膜手术的患者数量呈逐年上升趋势。患者的身高、体重年度构成等变化不明显；无伴随症状的手术患者及NYHA心功能分组I、II级的患者比例有增加的趋势；术前吸烟，合并有高血压、高脂血症患者的比例明显增加；术前接受多巴胺、洋地黄类药物、利尿剂的患者比例呈上升趋势。手术方式方面，除了主动脉瓣置换术比例逐年增加而三尖瓣成形术减少外，其它瓣膜手术所占比例基本稳定。术后心功能支持方面，肾上腺素及去甲肾上腺素、苯肾上腺素的使用率整体有减少的趋势；磷酸二脂酶抑制剂的应用率有轻微增加的趋势。患者术后应用血液制品的比例略呈增加趋势，但单个患者的血液制品用量呈下降趋势。3年来瓣膜手术患者院内死亡率明显下降。术后患者的呼吸机辅助呼吸时间、ICU停留时间均有缩短。2、不同中心患者比较：四个中心患者的年龄、身高、体重及性别构成方面，A中心患者平均年龄更低，D中心患者平均身高及体重更低，性别构成差异不明显。A中心的无症状心脏瓣膜手术患者比例高于其余三家医院。从心脏瓣膜病变情况来看，二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全及主动脉瓣关闭不全是各心脏中心最常见的心脏瓣膜病变类型，而各心脏中心各瓣膜手术所占的比重略有不同。术后患者死亡率的中心间差异明显，C中心的术后死亡率最高而A中心最低；术后并发症的发生比例各中心存在差异，其中术后室颤发生率、心包填塞、肺部感染、脑卒中、胸骨哆开的发生率中心间差异无统计学意义。（二）现有心脏手术风险模型用于预测我国心脏手术患者死亡风险的研究：1、模型符合程度：全组11774例患者中术后在院死亡237例，实际在院死亡率为2%。EuroSCOREⅡ、STS2008、SinoSCORE评分方法预测在院死亡率分别为2.63%、1.27%、2.83%，观察/预期死亡比（O/E比）分别为0.77、1.58、0.71。该结果提示三种心脏手术风险预测模型对心脏瓣膜手术总体在院死亡的预测符合程度均较差，EuroSCOREⅡ、SinoSCORE高估了死亡风险，STS2008低估了死亡风险，从H-L检验的结果来看，三者中EuroSCOREⅡ的预测符合度最佳，STS2008的预测符合度最差。2、模型鉴别效度：EuroSCOREⅡ、STS2008、SinoSCORE三个风险预测模型的C-统计量，即ROC曲线下面积（AUC）分别为0.715，0.685和0.752。EuroSCORE II与SinoSCORE两个模型的C-统计量大于0.7，对患者整体死亡发生与否的预测则表现出较好的区分能力，而STS2008对患者整体预测区分能力不佳。3、对单瓣手术与联合瓣膜手术预测能力的比较： SinoSCORE对单瓣手术与联合瓣膜手术的鉴别效度均较好，对单瓣手术预测结果略优于联合瓣膜手术（C-统计量分别为0.761，0.746）；EuroSCOREⅡ与STS2008模型对单瓣手术患者的风险鉴别效度均优于对联合瓣膜手术患者的鉴别效度（C-统计量分别为仅STS2008模型对单瓣手术的符合度佳（H－L检验P>0.05）。（三）我国成人心脏瓣膜手术风险预测模型的建立：1、所建立的风险预测模型共纳入16个危险因素，分别为：年龄（OR：1.21）、女性（OR：1.38）、体表面积<1.5m2（OR：1.78）；吸烟（OR：1.54）、高血压（OR：1.64）、肾功能衰竭（OR：6.59）、瓣膜手术史（OR：2.23）；左室射血分数<40%（OR：3.86）、重度肺动脉高压（OR：7.27）、三尖瓣重度关闭不全（OR：1.98）；心功能NYHA分级Ⅲ级（OR：3.01）、心功能NYHA分级Ⅳ级（OR：7.04）、术前危重状态（OR：4.82）、冠状动脉病变数量（OR：1.56）；联合瓣膜手术（OR：1.96）、同期行CABG术（OR：7.98）。2、建模亚库、验证亚库及整体的Hosmer-Lemeshow卡方检验的P值均分别为0.46、0.16、0.63，均大于0.05，提示符合程度良好，C-统计量分别为0.827、0.763、0.810，建模亚库及整体均大于0.80，提示已建立的风险预测模型在本研究所纳入的患者群中具有很好的鉴别效度，其预测准确性好。应用四个心脏中心患者数据分别进行验证提示符合程度和鉴别效度均良好。3、评分模型：针对上述logistic模型，建立了一套简易的评分模型，具体如下：年龄超过65岁（每岁0.5分）、女性（1分）、体表面积<1.5m2（1.5分）；吸烟（1分）、高血压（1.5分）、肾功能衰竭（5分）、瓣膜手术史（2分）；左室射血分数<40%（4分）、重度肺动脉高压（5.5分）、三尖瓣重度关闭不全（2分）；心功能NYHA分级Ⅲ级（3分），NYHA分组Ⅳ级（5.5分）、术前危重状态（4分）、冠状动脉病变数量（每支1分）；联合瓣膜手术（2分）、同期行CABG术（6分）。对各患者应用评分模型计算了相应的预期死亡风险。该评分模型对患者总体的O/E值1.11，C-统计量为0.808，H-L检验P＝0.28。总体预测符合程度良好。应用四个心脏中心患者数据分别进行验证提示符合程度和鉴别效度均良好。（四）心脏瓣膜手术风险预测模型在各中心患者群中的验证：1、logistic风险模型与评分模型在各心脏中心患者群中预测效力基本接近。2、本研究所建立的瓣膜手术风险模型在各心脏中心患者群中对术后死亡的预测能力优于STS2008、EuroSCOREⅡ及SinoSCORE。【结论】1、本研究通过对我国四个心脏外科中心2006-2008年所有心脏瓣膜手术患者共11774例的临床资料进行分析，得到了目前我国心脏瓣膜手术患者的各项详细指标，通过年度间比较及中心间比较，明确了这些临床指标的中心间差异及年度间变化。2、通过将我国多中心心脏瓣膜手术患者资料应用于国内外知名的心脏手术风险预测模型的验证性研究，明确了EuroSCOREⅡ、STS2008及SinoSCORE模型均不能很好地预测我国成人心脏瓣膜手术后死亡风险，但STS2008模型用于预测单瓣手术患者的术后死亡风险准确度较高。3、通过借鉴已有的建模方法，本研究建立了适用于我国心脏瓣膜手术患者的风险预测模型，适用人群为所有成人心脏瓣膜手术患者，经内部验证该模型对术后患者死亡的预测准确，可推广应用。4、通过各中心的验证，本研究所建立的瓣膜手术风险预测模型对各中心患者术后死亡风险预测准确，优于STS2008、EuroSCOREⅡ及SinoSCORE。