原发性中枢神经系统淋巴瘤(Primary Central Nervous System Lymphoma,PCNSL)属非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkin Lymphoma,NHL),是一种原发于中枢神经系统的淋巴组织恶性肿瘤,好发于老年人,平均诊断年龄在60岁。肿瘤主要由弥漫性大B细胞组成,可发生于脑组织、眼睛、软脑膜或脊髓。PCNSL临床上罕见,在NHL中仅占1%,在所有原发颅内肿瘤仅占3%-5%。该病恶性程度高,进展迅速,即使在免疫力正常的人群中,平均中位总生存期(Overall survival,OS)也只有10-20个月,5年生存率仅为20%-30%,高死亡率使PCNSL作为难治性肿瘤,成为当前临床关注的一个难点问题。探寻安全、有效的治疗方式以延长PCNSL患者的生存时间,一直是该病的研究热点。纵观该病当前的治疗,手术治疗:由于PCNSL的微观多灶性和浸润性生长的性质,与支持治疗或放化疗相比,单纯外科手术切除没有益处。且中枢神经系统病变多发和/或肿瘤位置的深度及该病发病年龄高等特点也限制了手术切除的可能性。全脑放疗(Whole Brain Radiation Therapy,WBRT)作为单一疗法用于该病时,有效率(response rate,RR)虽能到50%,但疗效持续时间短暂,且疾病复发率高,OS为10-18个月,5年生存率为5%。一项前瞻性RTOG研究评估了40Gy全脑放射治疗加20Gy瘤床局部加量的放疗方式,结果显示,接受WBRT的老年PCNSL患者的OS只有7.6个月,而且WBRT神经毒性明显。一项对183例患者的单机构回顾性分析发现,整组的神经毒性累积发生率2年时为5%,5年时高达24%,在>60岁的患者中风险更高。WBRT被认为是晚期神经毒性发展的独立危险因素。因而WBRT应用于PCNSL也极为受限,不能将其作为前期全身治疗的一部分,往往只用于存在化疗禁忌患者、罕见组织学亚型的患者及复发难治性患者的挽救性治疗。鞘内注射(Intrathecal,IT)作为预防和治疗没有共识推荐,其在PCNSL中的疗效存在争议,并且会导致脑白质化脑病,和放疗连用脑白质化脑病风险明显增加,所以限制了其在老年患者当中的使用。当前临床用于系统性侵袭性淋巴瘤的化疗方案CHOP方案(环磷酰胺,阿霉素,长春新碱,泼尼松),由于环磷酰胺、长春新碱和阿霉素不能穿过血脑屏障(Blood Brain Barrier,BBB),不能根除微小病灶,仅可诱导PCNSL短暂缓解,在前瞻性研究中也未显示存活益处。在老年患者中,CHOP/CHOP加放射治疗并不能改善预后,在唯一的RTOGⅡ期多中心试验中,OS仅为7.8个月。大剂量甲氨蝶呤(High-Dose Methotrexate,HD-MTX)被认为是当前最重要和有效治疗该病的单一药物,HD-MTX为主的化疗方案是PCNSL患者的标准治疗方案。静脉注射MTX在1g/m2到8g/m2之间可以穿越血脑屏障,MTX≥3g/m2的快速输注在脑脊液中3小时内可以达到细胞毒性水平。患者在接受HD-MTX的治疗之后,65岁以上患者的中位无进展生存期(Progression-free survival,PFS)是6-16个月,OS是14-37个月,取得了一定的成果。但就化疗毒性而言,HD-MTX治疗相关死亡率为2-7%,3-4级肾毒性或口腔炎发生率10%,7-10%的患者终止治疗,26-44%的患者因肾功能下降致使MTX剂量减少。而且HD-MTX需要在医院进行积极的叶酸解毒、尿液碱化及水化管理等,导致该药在老年患者使用受限。因此,临床上亟待找寻一个替代方案用于老年PCNSL患者的治疗。国外已有学者成功将培美曲塞用于复发难治性PCNSL的治疗。培美曲塞是一种结构上含有核心为吡咯嘧啶基团的抗叶酸制剂,能抑制合成叶酸必需的酶,如:胸苷酸合成酶,二氢叶酸还原酶和甘氨酰胺核苷酸甲酸酯等。该药与甲氨蝶呤结构类似,且也能够穿透中枢神经系统,其通过破坏细胞内叶酸依赖性的代谢过程,抑制细胞复制,达到抑制肿瘤生长的目的。研究表明,相对于甲氨蝶呤,培美曲塞作用靶点更多,应用更加简单,且无需水化、尿液碱化和解毒,这些特点使培美曲塞成为MTX的一个理想替代药物。国外Raizer等人在2012年率先评估了培美曲塞治疗复发难治性PCNSL的抗肿瘤活性和安全性,他们对11例复发难治性PCNSL给与了培美曲塞治疗,RR达到了 55%,疾病控制率(diseasecontrolrate,DCR)达 91%,6 个月的 PFS 为45%,中位PFS为5.7个月,中位OS为10.1个月。只有1名患者因血液学毒性减少剂量,1名患者因3级血小板减少症停止治疗。上述结果与文献中报道的HD-MTX疗效类似,但耐受性更好,因此老年患者应用培美曲塞治疗可能会获得更好的临床结果。但Raizer针对的只是复发难治性PCNSL患者,培美曲塞一线治疗老年PCNSL患者的研究国内外尚未曾报道过。因此,本研究的目的1、拟系统性比较HD-MTX和培美曲塞一线治疗老年PCNSL患者的临床疗效和不良反应发生情况,以探讨适合中国老年PCNSL患者安全有效的治疗方式:并进一步分析老年PCNSL患者的相关预后因素。2、Raizer等的研究显示部分患者对培美曲塞反应欠佳,说明不同患者对培美曲塞治疗的敏感性存在着个体差异,因此本研究拟进一步针对我们的临床研究结果,探讨临床疗效差异背后的遗传学背景,以期能发现与疗效相关的遗传学变异位点,最终为指导患者用药、实现患者的个体化精准治疗奠定基础。方法1、培美曲塞与HD-MTX 一线治疗老年PCNSL的临床疗效观察:回顾性分析2008年1月至2016年12月29例经组织病理学确诊为PCNSL的患者,入组患者年龄≥65岁。1.1收集临床一般资料,包括年龄、性别、病程、首次就诊时间、临床症状、卡氏评分(Karnofsky performance score,KPS评分)等。1.2收集实验室检查资料,包括血液分析、肝肾功能、电解质,评估化疗不良反应。1.3收集临床影像学资料,评价治疗疗效,治疗评价标准采用2005年国际淋巴瘤协作组制订的“PCNSL治疗评价标准”。1.4收集治疗过程资料:(1)培美曲塞600mg/m2/d,21天1周期,收集病人治疗周期数,(2)甲氨蝶呤3g/m2/d,21天1周期,收集病人治疗周期数。1.5临床随访资料,评估患者生存期。1.6分析临床各个指标和预后的相关性。对获得的数据进行分析,采用SPSS19.0软件进行统计学分析。2、培美曲塞治疗老年PCNSL临床疗效相关的遗传变异位点探讨:我们收集接受培美曲塞治疗的获得完全缓解的4例患者及病情进展的4例患者的组织标本进行外显子测序。依次进行提取组织基因组DNA,样品DNA质量检测,分选纯化DNA及片段化,03’末端加“A”反应,连接测序接头及文库片段筛选,PCR扩增DNA文库,全外显子芯片杂交,杂交文库清洗及纯化,PCR扩增外显子DNA文库,文库的质量检测,上机测序。对获得的原始数据采用BWA-0.5.9,Picard等软件进行数据比对、数据质控等生物信息学分析;利用Anovar软件对变异进行注释,然后根据变异预测结果和在数据库中的等位基因频率等信息筛选性状相关的变异位点。结果1、培美曲塞与HD-MTX治疗PCNSL的临床疗效观察(1)培美曲塞与HD-MTX治疗PCNSL的临床疗效比较培美曲塞治疗组,RR为75.00%,DCR为75.00%,PFS 9.0个月,OS 19.5个月,1年生存率和2年生存率分别为75.00%和43.75%。甲氨蝶呤治疗组,RR为69.23%,DCR为76.92%,PFS 9.0个月,OS 13.0个月,1年生存率和2年生存率分别为69.23%和46.15%。培美曲塞治疗组和甲氨蝶呤治疗组相比较,无论治疗RR、DCR、PFS、OS、1年生存率、2年生存率均无显著差别,P值均大于0.05。(2)培美曲塞与HD-MTX治疗PCNSL的临床安全性比较所有患者均进行了不良事件的评估。研究中的不良事件包括贫血,白细胞减少,疲劳,皮疹,呕吐和消化道粘膜炎。甲氨蝶呤治疗组中白细胞减少、疲劳、贫血和消化道粘膜炎发生率明显高于培美曲塞治疗组,两组比较差别有显著意义(P<0.05),而培美曲塞治疗组中皮疹的发生率明显高于甲氨蝶呤治疗组,两组比较差别有显著意义(P<0.05)。甲氨蝶呤治疗组的不良事件严重程度高于培美曲塞治疗组,Ⅲ级及以上的不良反应发生5人次,1例因重度消化道粘膜炎而死亡,发生率为38.46%。培美曲塞治疗组只有1例患者发生了Ⅲ级的贫血,未见其他Ⅲ级及以上的不良反应,发生率为6.25%。Ⅲ级及以上不良反应两组比较,差别有统计学意义(P<0.05)。两组患者呕吐发生率的比较,差别没有显著意义(P>0.05)。两组的其余患者经过系统治疗且休息1或2周后,均从这些不良事件中恢复。本研究中没有观察到神经毒性发生。(3)老年PCNSL预后相关因素分析本研究通过标准的单变量分析证实KPS是老年PCNSL独立的预后因素,KPS≤70分作为一组,>70分作为另一组,比较两组患者总生存时间差异,提示两组患者总生存时间差别有统计学意义。病灶单发或多发两组患者生存时间差别无统计学意义。ki-67指数≥70%作为一组,ki-67指数<70%作为一组,两组生存时间的差别无统计学意义。我们还统计了病灶大小、血清LDH水平、血浆β2MG水平与生存的关系,结果显示,这三者与生存无明显相关性。2、培美曲塞治疗老年PCNSL临床疗效相关的遗传变异位点探讨老年PCNSL经过培美曲塞治疗后,我们比对了获得完全缓解的4例与病情进展的4例之间所携带的全部低频和罕见变异位点,经生物信息学分析,未发现与疗效相关的变异位点。结论1、单药培美曲塞一线治疗老年PCNSL与HD-MTX疗效相近,可作为MTX的替代药物用于老年PCNSL,特别是MTX不耐受患者的治疗。2、与HD-MTX相比,培美曲塞毒性更低。3、标准的单变量分析证实KPS是老年PCNSL独立的预后因素。4、我们未能发现培美曲塞治疗老年PCNSL患者的临床疗效与基因变异位点之间的关联。