目的分析住院护理记录,提炼其中主体内容并按照护理现象、护理行动、护理结局进行分类,与国际护理实践分类体系(ICNP)比照,进而分析我国临床护理用语现状,体现护理行为对于患者康复的贡献,挖掘临床护理的价值,探讨借鉴ICNP进行护理记录结构化与标准化的可能性。方法本研究为病案研究,采用立意取样法,以某综合医院九个科室的住院护理记录及护理交班报告为研究对象,选取规定时间段内的病历,即,2010年卫生部门发布开展优质护理示范工程、改革护理文书书写等关键文件日的前后各三天共一周(3月、6月、9月、12月)。采用质性研究内容分析法,提炼其中的护理书写内容,按照护理现象、护理行动、护理结局进行分类。同时,采用SPSS描述性统计分析研究资料的基本情况和住院患者基本信息、计数相关分类的使用频次,并采用x2检验比较不同时段间各项分类的差异。整个研究过程分为如下四个阶段。1.首先,以心内科护理记录和交班报告进行预研究,采用内容分析法分类护理记录用语,形成初始编码册(Codebook)。2.验证编码册的全面性,以预研究为基础,继续采用内容分析法,分析神经内科、呼吸内科、心外科、骨外科、胃肠外科、泌尿外科、产科、儿内科的护理记录资料,对初始编码册予以修改或调整,形成最终编码册。3.采用x2检验和x2分割法比较不同时段护理记录类别构成比的差异,分析优质护理示范工程实施后护理记录的变化情况。4.将编码册中的分类与ICNP术语进行交叉比照,分析我国护理用语与ICNP的匹配情况。编码册形成与交叉比照阶段,均严格采用设定编码规则、编码者查验、晤谈法等建立质性研究的可靠性,每次讨论过程均有记录。结果共查阅715份病历,其中183份包含一般护理记录和／或危重护理记录,累计护理记录天数1259天,交班报告共记录791例患者。具体结果如下：1.护理记录和交班报告中的护理描述用语均可归为护理现象、护理行动与护理结局三个领域,其又可分为不同的类、亚类及具体分类,共计246个具体分类。编码册的编码者间一致性百分比为95.12%。2.优质护理示范工程等相关文件颁布实施后,各项护理内容总体记录频次减少,护理现象和护理行动领域中各类别构成比的差异具有统计学意义(x2值分别为1.564、1.666,P<0.05),护理结局领域变化不明显(X2=0.000, P>0.05)。如,护理行动领域中‘基础护理’、‘护理技术操作’的记录比例增加,而‘健康教育’的比例下降；护理现象领域中‘事件’的记录比例升高,‘症状和体征’的比例下降。3.我国护理现象、行动和结局的记录范畴与ICNP存在差异。ICNP中仅有459个术语词汇可描述护理记录的各类与亚类,ICNP中需增加40个词以完整表示具体分类,交叉比照结果的编码者间一致性百分比为100%。结论本研究从临床护理实践与护理术语的角度,分析了住院护理记录,有助于从国际视角审视我国护理实践的内涵和范畴,推动我国护理语言与国际接轨。护理人员在患者康复中执行大量行为,护理结局表明护理对患者健康的贡献,但护理记录缺乏结构式的直观而不能充分体现护理效力。与国际护理实践分类体系(ICNP)比照所得的术语列表,为形成结构化的表单式护理记录奠定标准化语言基础,说明了ICNP在中国使用的可能性。同时也提示,我国临床护理实践与国际护理术语体系存在一定差距,内涵有待于进一步丰富与拓展。