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目的分析宫颈癌放疗中肿瘤退缩、膀胱、直肠充盈状态等因素对膀胱和直肠实际受照剂量的影响,并比较图像引导有无两种情况下膀胱、直肠剂量学差异,为临床靶区勾画及外放边界提供建议。方法选取2013年9月至2017年8月于陆军总医院(原北京军区总医院)行螺旋断层放疗(Tomotherapy)的宫颈癌患者47例。患者仰卧,于热塑体膜固定板上,CT模拟定位机下定位并将定位图像传至Pinnacle 9.2系统。分别勾画肿瘤(GTV)、临床靶区(CTV)、计划靶区(PTV)以及膀胱、直肠,再将勾画后的CT图像传至Tomotherapy治疗计划系统4.1.2.2进行计划设计。计划完成并验证通过后开始放疗。每次治疗前均行兆伏级CT(MVCT)扫描,并将MVCT重建后与定位的千伏级CT(KVCT)图像进行自动、手动配准,以校正摆位误差。选取每5次放疗中的第1、3次MVCT图像与定位时的KVCT图像,在Tomotherapy自适应模块中重新计算剂量分布,得到对应单次实际受照射剂量,将对应的融合CT图像以及单次剂量分布传输至形变软件(MIM 6.5)中进行剂量叠加,得到总受照射剂量,在每5次的第1、3次MVCT图像上,参考初始计划的靶区,以相同的原则重新勾画靶区和膀胱、直肠,观察分次照射间靶区与膀胱、直肠体积、位置变化分别对靶区、膀胱、直肠实际剂量的影响;将有图像引导下的MVCT所对应的计划为Plan1,模拟得到的无图像引导情况下的计划定义为Plan2,初始计划称为Plan0,在DVH上比较Plan1和Plan2靶区、膀胱、直肠剂量分布情况。采用SPSS 20.0软件进行数据处理。结果1.肿瘤退缩对膀胱、直肠的影响随照射剂量增加,肿瘤体积逐渐缩小,平均每5次缩小10%以上,以13～16次缩小最显著,18次后退缩速度减缓。外照射结束时肿瘤平均缩小约70%(表1)。Plan1、Plan2的膀胱、直肠的位置变化以头、腹、背方向为著,且与肿瘤退缩相关(P<0.05);当肿瘤退缩达40%以上,Plan1和Plan2膀胱、直肠的Dmax、Dmean和V45明显升高(P<0.05),呈正相关(表1～5)。2.膀胱、直肠充盈状态对照射剂量的影响放疗过程中膀胱和直肠的充盈一致性均较差,膀胱体积普遍较定位时小(表6),而直肠体积较定位时增大。体积变化>400ml或>60%,膀胱Dmean、V45和V50明显升高(P<0.05)(表7、8),且与膀胱Dmean、V45和V50呈正相关;当直肠体积变化>30ml或>35%,直肠Dmax、Dmean、V45和V45明显升高(P<0.05)(表7、8),且与直肠Dmax、Dmean、V45和V50相关,其中Dmax和V45呈正相关(表9)。3.图像引导对膀胱、直肠剂量的影响分次间Plan2膀胱和直肠受量均高于Plan1,尤其是膀胱Dmean、V45和V50在首次、11-16次和21～23次时与Plan1具有明显差异;直肠的Dmean和V45、V50自第13次起与Plan1具有明显差异(P<0.05)(表10,11)。4.影响膀胱、直肠受量的单因素多因素分析肿瘤退缩、图像引导和自身充盈状态是影响膀胱、直肠受量的独立影响因素。在无图像引导情况下,位置偏差所导致的剂量差异是影响膀胱、直肠受量的独立因素(P<0.05)(表12～14)。结论1.宫颈癌放疗过程中肿瘤退缩影响膀胱、直肠的受照剂量,尤其在放疗13次以后,是重新计划的合适时机。2.图像引导可以明显降低膀胱、直肠的受照剂量。3.膀胱体积变化>400ml或>60%、直肠体积变化>30ml或>35%,其受照剂量明显升高,提示将膀胱和直肠的充盈状态控制在适度状态即可,不必苛求刻意憋尿。