医疗健康领域中的人因失误不容小觑,其后果是引发医源性事故、医患纠纷甚至患者人身伤害。因此,研究医疗健康领域中的人因失误,观察其表现、分析其原因、总结其规律,并在此基础上,改善人因失误的防治工作以及提高医疗活动系统容纳人因失误的能力,对于医护者的操作质量和患者人身安全,具有迫切需要的现实价值。本文在大量阅读相关理论和文献的基础上,基于多种人因失误辨识方法、人因工效学和认知心理学等理论,针对眼科手术开展人因失误辨识的方法研究,建立了适合于眼科手术的人因失误辨识方法,实现对眼科手术的人因失误辨识。本方法分为三步进行:首先是眼科手术人因失误的外部行为错误模式查找辨识,全面地查找行为动作层次的错误;第二步是眼科手术人因失误的内部认知错误模式查找辨识及探寻心理认知过程,按照遗漏等四个维度划分人的心理认知功能,本方法建立了内部认知错误模式的分类框架来查找行为动作层次相对应的内部认知层次的错误,并结合眼动测量在感知觉领域的研究增加了对认知过程的分析,通过分析新手医生和具有成熟认知过程的主刀医生的眼动指标差异所反映的认知过程差异,从而初步探寻新手出错原因;最后一步,眼科手术的行为形成因子查找,本方法建立了眼科手术环境下的行为形成因子分类框架,通过分析其对人的心理认知的作用以揭示眼科手术中可能影响人因失误发生的行为形成因子及其与内部认知错误模式的定性联系,从而确定人因失误产生的根原因。最终以眼科手术中的经典手术鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术为实例,开展对本方法的应用研究,以手术执行者的动作和手术流程为研究对象,应用本方法开展对该术的人因失误辨识分析。研究结果表明:应用本方法可以有效侦察眼科手术的人因失误模式及原因,从而为人因失误的防治工作奠定基础,为医护人员提供参考指导。本研究在传统的人因失误辨识方法的基础上,提出了适用于眼科手术的人因失误辨识方法开展手术人因可靠性的探索工作,这种方法可以在医学健康领域的更多手术中进行适度调整和推广,对提高医生操作质量、改善指导培训和提升患者安全具有重要意义。