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一、研究背景华法林是目前临床上应用最为广泛的口服抗凝药,主要应用于肺栓塞、深静脉血栓等血栓性疾病的治疗,以及人工心脏瓣膜置换术后、心房颤动等疾病的血栓栓塞的预防。目前临床尚无其他抗凝药物能全面替代华法林,而华法林抗凝治疗窗窄且剂量个体差异大,是困扰临床医生和患者的普遍问题。近年的研究发现,维生素K环氧化物还原酶复合体亚基1(VKORC1)和细胞色素P4502C9(CYP2C9)基因多态性与华法林稳定剂量的个体差异密切相关。结合遗传因素,临床信息及人口学特征而建立的华法林稳定剂量模型可以预测40-70%左右的华法林稳定剂量个体差异。另有研究表明γ-谷氨酰羧化酶(GGCX)、蛋白C(PROC).环氧化物水解酶1(EPHX1)及细胞色素P4504F2(CYP4F2)的基因多态性也可能影响华法林剂量的个体差异。目前以VKORC1与CYP2C9基因多态性为基础,针对中国人群的华法林剂量预测模型研究还较少,且样本量偏少,多数没有进行验证。而目前还没有同时研究GGCX、PRO、EPHX1及CYP4F2基因多态性与中国人群华法林剂量关系的报道。本研究中,我们研究了以上多种基因多态性对中国汉族人群华法林稳定剂量的影响,进一步建立针对不同病种中国人的华法林稳定剂量预测模型,并对模型的准确性进行初步验证,期望能够帮助临床医生实现华法林临床个体化用药。二、研究内容第一部分多种基因多态性对中国汉族人群华法林稳定剂量的影响研究目的评价VKORC1、CYP2C9、GGCX、PROC、EPHX1及CYP4F2基因多态性对中国汉族人群华法林稳定剂量的影响。研究方法1.研究对象：随机选取488例阜外医院门诊或住院的正在服用华法林抗凝的中国汉族患者,抗凝指证包括人工瓣膜置换术后、房颤及肺血栓栓塞症,所有患者服用华法林至少2月以上,且INR均稳定达标,目标INR值在1.5-3.0之间；2.对所有入选患者进行VKORC1、CYP2C9、GGCX、PROC、EPHX1及CYP4F2基因多态性检测,记录患者平均每日华法林稳定剂量、人口学信息及合并用药情况等；3.基因检测方法：探针法及直接测序法；4.应用统计学方法分析VKORC1、CYP2C9、GGCX、PROC、EPHX1及CYP4F2基因多态性、人口学信息及合并用药对华法林稳定剂量的影响。研究结果1.VKORC1和CYP2C9基因多态性共解释了50%以上的中国汉族患者华法林稳定剂量的个体差异,其影响程度大于人口学特征、合并用药等因素；2. CYP4F2基因多态性仅能解释1%中国汉族患者的华法林稳定剂量的个体差异；3.GGCX.PROC及EPHX1基因多态性不影响中国汉族患者的华法林稳定剂量。第二部分建立中国汉族人群华法林稳定剂量预测模型并初步验证研究目的建立目标INR值为1.5-3.0,针对中国汉族患者的华法林稳定剂量预测模型,并对模型的预测准确性进行验证。研究方法1.研究对象：将第一部分入选的488例患者按入选时间的先后顺序,分为建模组(323例)和验证组(165例)；2.在建模组患者中,应用多元回归方法建立华法林稳定剂量预测模型；3.应用该模型预测验证组患者的华法林稳定剂量,并与验证组患者的实际剂量比较,从而对模型的准确性进行验证；4.对比本研究建立的华法林剂量预测模型与国际华法林药物基因组协会(IWPC)推荐的华法林剂量预测公式,在验证组人群的验证准确性。研究结果1.目标INR值为1.5-3.0的不同病种中国汉族患者的华法林稳定剂量预测公式：华法林日均剂量(mg)=1.087+2.226×VKORC1-1639AG"+3.844×VKORCl-1639GG▼-1.284×CYP2C9*1/*3^-2.182×CYP2C9*3/*3+0.221×CYP4F2CT▼’+0.336×CYP4F2TT’—0.018×年龄(yr)+0.013×体重(kg)+0.015×身高(cm)—0.777x使用胺碘酮—0.379×使用地高辛(R2=0.652,P<0.001)2.验证结果本研究建立的剂量预测模型在验证组患都中的预测剂量与患者的实际剂量没有统计学差异(3.51±1.03mg vs3.53±1.41mg,P=0.779),其中60.6%的患者华法林预测剂量为理想预测剂量,17.6%的患者华法林预测剂量过低,21.8%的患者毕法林预测剂量过高。3.与IWPC公式进行对比IWPC华法林剂量预测模型在验证组患者中的预测剂量低于患者的实际剂量(3.10±0.83mgvs3.53±1.41mg, P=0.001),其中52.7%的患者为理想预测剂量,与本研究建立的剂量预测模型相比,预测剂量过低的患者比例偏高(32.7%vs17.6%,P=0.001)。三、研究结论：1. VKORC1和CYP2C9基因多态性可以作为预测中国汉族人群华法林稳定剂量的生物标记物。2. VKORC1基因多态性对中国人华法林稳定剂量的影响大于CYP2C9基因多态性。3. CYP4F2基因多态性仅能解释1%中国汉族患者的华法林稳定剂量的个体差异。4. GGCX、PROC及EPHX1基因多态性不影响中国汉族患者的华法林稳定剂量。5.本研究建立的剂量预测模型可以用于预测中国心脏瓣膜置换术后、房颤及肺栓塞患者华法林稳定剂量。6.经验证,本研究建立的剂量预测模型可以正确预测60%以上的中国汉族患者华法林稳定剂量。