背景与目的：目前全世界发病率与死亡率最高的恶性肿瘤之一为肺癌,2013年肺癌在美国的新发病人数约为22.8万例,占所有恶性肿瘤病例数的13.7%；死于肺癌的病例数共计15.9万左右,占死于恶性肿瘤总病例数的27.5%；肺癌的发病率及死亡率都位于全部恶性肿瘤的首位。根据2014年我国肿瘤登记中心公布数据显示,2010年全国肺癌新发病例60.59万左右,是全部恶性肿瘤病例数的19.59%；死于肺癌的病例数共计48.66万左右,占死于恶性肿瘤病例数的24.87%,发病率、死亡率也是排在全部恶性肿瘤的第一位[2]。有统计显示非小细胞肺癌(NSCLC)为全部肺癌病例的85%左右,因肺癌早期症状与体征不明显且现在尚无比较好的筛查方案,就诊的时候有30%-40%的病人为局部晚期,不具备手术切除的指征,临床上可进行手术者较少,80%的非小细胞肺癌患者均需要进行放疗或者化疗。目前放射治疗已经作为一种重要的治疗方法应用于临床,但是单纯放射治疗疗效并不满意,这是由于肿瘤为一种全身性疾病,而单纯放射治疗常常无法消减远处的转移病灶,这正是导致肿瘤复发的其中一个根本原因。此外肿瘤组织的细胞有潜在亚致死损伤性修复以及亚致死性损伤修复,另外肿瘤内的乏氧细胞也会对射线产生抵抗。数十年来许多学者孜孜不倦地在探索存在放射增敏作用的物质,用以提高放疗疗效。但是由于这些物质的治疗增益比较低,很多并未能广泛地应用于临床治疗。细胞修复剂和咪唑类乏氧细胞增敏剂是现在医学上公认存在较为肯定临床实用价值的两种药物,其中阿糖胞苷类属于细胞修复剂。吉西他滨(gemcitabine, GEM)为一种人工合成的阿糖胞苷水溶性类似物,具有显著的细胞毒和放射增敏效果,可有效提升放疗对NSCLC的临床治疗效果,在1996年被美国FDA允许其可作为治疗非小细胞肺癌与胰腺癌等其他恶性肿瘤的一种化疗药物。三维适形放疗(three-dimesional conformal radiotherapy,3D-CRT)为现在应用较为普遍的临床放疗技术,能跟随肿瘤各种形状的变化,改变照射野的形状以及照射强度,使肿瘤组织受到教高剂量的均匀照射,另一方面降低正常器官的受照射面积及剂量,从而尽可能增加疾病局部控制率以及降低放射不良反应的发生率。尽管许多前期临床试验都显示了吉西他滨可观的放射增敏效果,但是这个治疗模式往往也伴随着严重的肺毒性反应。In-Jae oh等做的一项Ⅲ期临床研究对比了紫杉醇/吉西他滨/多西他赛联合顺铂同步放化疗治疗非小细胞肺癌,结果显示三者疾病控制率、中位生存时间相当,而放射性肺炎、食管炎的发生率在吉西他滨组远远高于紫杉醇组和多西他赛组。Giroux Leprieur E回顾性分析了47例进行放射治疗的局部晚期非小细胞肺癌患者,发现在放疗之前使用吉西他滨与急性放射性肺炎存在明显的相关性,因而建议在放疗之前要尽量避免使用吉西他滨进行化疗。此后的CALGB30105试验显示吉西他滨(GEM) 1.0g/m2和放疗同期时发生了较高的4-5级肺毒性反应,从而将其淘汰出同步化疗方案。但临床工作中对于那些已经使用了吉西他滨化疗之后的非小细胞肺癌患者能否再行胸部放疗,以及行胸部放疗引起放射性肺炎的发生率仍没有明确的结论。因此本研究收集2000年1月-2014年12月在广西医科大学附属肿瘤医院住院诊疗的86例非小细胞肺癌序贯吉西他滨化放疗患者的临床资料进行回顾性分析,旨在探索非小细胞肺癌序贯吉西他滨对肺损伤的影响以及影响的相关因素。方法：回顾性分析86例使用吉西他滨序贯化放疗治疗非小细胞肺癌患者的临床资料,收集内容包括患者的性别、年龄、PS评分、病理类型、临床分期、使用吉西他滨诱导化疗的周期数及放疗相关数据,观察患者3级以上放射性肺炎等毒副反应发生率和近期及远期疗效。放射性肺炎和放射性食管炎按照RTOG/EORTC急性放射反应评分标准,放疗和化疗的毒副反应按WHO肿瘤治疗毒性反应评价标准。用logistic单因素及多因素分析放射性肺炎的影响因素,并用ROC曲线确定影响因素的预测价值及临界值,用寿命表法计算治疗后疾病进展时间及总生存率,采用Kaplan-Meier法进行生存分析并描绘生存曲线和进行Log-rank时序检验。所有统计结果以P<0.05认为有统计学意义。结果：本研究主要终点为放射性肺炎发生率及影响因素,次要终点为有效率、总生存期、局部无进展生存期及其余毒副反应。3级以上放射性肺炎发生率(22.1%),单因素分析放射性肺炎发生率与放疗方式、常规放射治疗面积、V20、V30有明显的相关性(P<0.05),与患者年龄、性别、吉西他滨诱导化疗1-4个周期、临床分期、放疗剂量(48-70Gy)等因素无显著相关性。Binary Logistic回归模型多因素对V20、V30分析显示V20是三维适形、调强放疗组放射性肺炎的独立性影响因素。三维适形、调强放疗放射性肺炎发生率(14.3%)与二维常规放疗放射性肺炎发生率(36.7%)差异有统计学意义(P<0.05)。由于13例患者为RO术后再行化放疗,予剔除短期疗效评价。剩余73例患者,完全缓解CRO例(0%),部分缓解PR44例(60.3%),疾病稳定SD 22例(30.1%),疾病进展PD 7例(9.5%)。中位生存期为15个月,中位疾病进展时间为6个月,1年、2年、3年及5年生存率分别为：85%、31%、17%及5%,1年无疾病进展时间生存率为35%。二维常规放疗组与三维适形、调强放疗组的中位总生存期和中位无进展生存期分别为13个月、16个月和8个月、10个月,两组比较差异都不具有统计学意义(P>0.05)。其余毒副反应主要表现为放射性食管炎(13.4%),骨髓抑制特别是血小板减少(43%,其中Ⅲ一Ⅳ级19.8%),肝肾功能损伤等,经对症处理均能好转。结论：1、吉西他滨序贯化放疗治疗非小细胞肺癌放射性肺炎的发生与常规放疗的照射野面积及三维适形、调强放疗的V20有显著相关性,将二维照射面积控制在179.5cm2以下,三维适形、调强放疗的V20控制在27.5%以内,安全性更高,可为临床提供优化治疗计划的参考。2、吉西他滨诱导化疗4周期以内序贯放疗治疗非小细胞肺癌放射性肺炎发生率在可接受范围内,且吉西他滨诱导化疗1-4个周期之间放射性肺炎发生率无明显差异。3、吉西他滨序贯三维适形、调强放疗与吉西他滨序贯常规放疗治疗非小细胞肺癌总生存期及无进展生存期无明显差异,但前者客观疗效较后者高且放射性肺炎发生率显著低于后者,提示吉西他滨序贯三维适形、调强放疗治疗非小细胞肺癌疗效优于二维常规放疗,且不良反应患者可耐受。