研究背景:肩锁关节脱位及锁骨远端骨折是临床常见外伤疾患,对这两种外伤目前专业上一般应用Rockwood分型系统来进行评估、分析的较多。虽然治疗方法多种多样,但在不同类型损伤治疗方法选择上医师之间观点并不统一。对于重度肩锁关节脱位及不稳定型锁骨远端骨折的手术治疗方法很多,但目前治疗方案选择尚无确切结论。医师不仅要考虑损伤情况,还要综合考虑医疗费用及患者职业、年龄、主观愿望等因素,最终确定个性化治疗方案。当前争论的焦点集中在RockwoodⅢ型肩锁关节脱位和RockwoodⅡ型锁骨远端骨折的治疗上,选择保守治疗还是手术治疗尚存在很大的争议。由于目前临床上尚缺乏简便、有效的保守治疗方法,对于移位较大的损伤,医师大多倾向于选择手术治疗,所以我们对此类疾病开展了大量研究,对肩锁关节脱位及锁骨远端骨折各型使用综合治疗方案进行治疗,以期规范化或者优化治疗此类疾病。我们研究的主要方向是外固定保守治疗此类疾病的方法及器具研制。另外,本论文的相关内容获得国家十一五支撑课题一农村项目支持(课题编号:2007BAI07A26)。研究目的:1.对本院及几个分中心治疗重度肩锁关节脱位及不稳定型锁骨远端骨折的不同手术方式的治疗效果进行观察,分析不同术式的治疗效果,以确定最佳的手术方法。2.研究的主要目的是探讨外固定产品“多功能肩锁固定带”治疗中/轻度肩锁关节脱位及锁骨远端骨折的有效性及安全性,并希望可以通过实验测量确定外固定物维持复位所需的安全、有效的压力范围,从而进一步明确应用适应症,规范操作方法,以期在研究过程中进一步完善外固定产品设计,为肩锁关节脱位及锁骨远端骨折患者提供一种手术之外的治疗方案。研究方法:1.本研究主要采用回顾性及前瞻性临床试验研究方法,研究了本院及几家分院2004年1月-2007年10月有手术适应症的肩锁关节脱位病人(RockwoodⅢ-Ⅵ型)50例及锁骨远端骨折病人(RockwoodⅡ型)42例,行手术治疗不同术式的疗效及影响疗效的原因。按手术术式的归类,采用组间对照的方式,作出疗效统计比较,主要指标有肩关节疾患治疗JOA评分(其中包含有X线评分)、VAS评分等。通过这些指标来分析不同手术术式对于重度肩锁关节脱位及不稳定型锁骨远端骨折的治疗效果影响。2.通过设计实验研究,测量外固定物多功能肩锁固定带维持复位所需的安全、有效的压力范围,并用以加强对临床医师的规范化操作训练。3.外固定临床研究部分,前瞻性研究多功能肩锁固定带对中轻度肩锁关节脱位及锁骨远端骨折的治疗效果。纳入符合适应症的肩锁关节脱位(RockwoodⅠ-Ⅲ型)及锁骨远端骨折(RockwoodⅠ-Ⅲ型)病例39例,完整完成外固定的随访的共36例,均经手法整复后采用多功能肩锁固定带外固定,维持固定时间2—6周,固定期间指导患者进行功能锻炼,每周随访一次,根据需要调整固定带松紧度,避免皮肤压疮等并发症发生。去除外固定带后指导患者继续进行功能锻炼,每月随访一次,随访时间共6—9个月。期间随访内容均得到详细纪录,包括治疗过程中并发症发生情况。分别在治疗后第3及第6个月对患者进行各项疗效指标的评估,包括患者肩关节及上肢功能、肩部形态、影像学检查等,作出肩关节疾患治疗JOA评分和肩部疼痛VAS评价,统计得出最终的临床有效率及安全性评价。并在临床应用中进一步明确应用适应症,规范操作方法,对产品设计作出进一步改进。4.所有数据均使用SPSS13.0统计软件包进行统计处理。研究结果:1.重度肩锁关节脱位手术治疗:术后6月进行随访评价。单独使用内固定锁骨钩钢板或克氏针张力带内固定组(27例)的JOA评分90.7±7.5,优秀率55.6%,优良率92.6%;内固定的同时重建喙锁韧带组(23例)的JOA评分92.5±7.0,优秀率65.2%,优良率95.7%。组间治疗效果比较,无显著性差异(P＞0.05)。单独使用内固定锁骨钩钢板或克氏针张力带内固定组的VAS评分1.9±1.7,优秀率55.6%,优良率96.3%;而内固定的同时重建喙锁韧带组的VAS评分1.8±1.7,优秀率65.2%,优良率91.3%。组间治疗效果比较,无显著性差异(P＞0.05)。2.不稳定型锁骨远端骨折手术治疗:术后6月进行随访评价。锁骨钩钢板或克氏针张力带内固定组(20例)JOA评分89.1±7.0,优秀率60.0%,优良率90.0%;缝合法组(22例)JOA评分93.2±7.2,优秀率72.7%,优良率91.0%。组间治疗效果比较,差异存在统计学意义(P＜0.05),缝合法组优于锁骨钩钢板内固定组。锁骨钩钢板或克氏针张力带内固定组VAS评分2.9±2.2,优秀率45.0%,优良率85.0%;缝合法组VAS评分1.5±1.3,优秀率77.3%,优良率100%。组间治疗效果比较,差异存在统计学意义(P＜0.05),缝合法组优于锁骨钩钢板内固定组。而应用缝合锚钉重建喙锁韧带术式更安全,操作也更简单,手术创口更小。3.实验研究:通过实验研究测量了外固定物维持复位所需的安全、有效的压力范围。我们认为如果使用5—6CM宽的止血带,止血带读数为5KPa以下,一般不会造成神经血管并发症,病人能安全坚持8小时以上。参加课题研究临床医师皆使用此方法进行外固定操作的“手感”训练。4.外固定临床研究:36例保守治疗患者均得到6—9个月观察随访,平均随访时间7.2个月。肩锁关节脱位和锁骨远端骨折治疗组均疗效满意。肩锁关节脱位患者治疗后6月评价,JOA评分92.6±7.0,其中Ⅰ型优良率100%、Ⅱ型100%、Ⅲ型75%;VAS评分1.5±1.5,优秀率75%,优良率100%。锁骨远端骨折患者治疗后6月评价,JOA评分92.4±6.4,其中Ⅰ型优良率100%、Ⅱ型80%、Ⅲ型100%;VAS评分1.5±1.4,优秀率75%,优良率100%。两个治疗组治疗后6月疗效评价均较3月时明显进步。1例Ⅲ型肩锁关节脱位病例发生轻度皮肤压疮并发症,经处理痊愈,无血管、神经损伤等并发症发生。研究结论:1.在重度肩锁关节脱位手术治疗方法的选择上,单纯内固定和内固定结合喙锁韧带重术式临床效果无显著性差异。2.在不稳定型锁骨远端骨折手术治疗方法的选择上,缝线喙锁韧带重建术式组要优于内固定组。缝合锚钉重建方法具有手术创伤小,固定牢固,操作简便的优点。3.多功能肩锁固定带是一种治疗中轻度肩锁关节脱位(Ⅰ-Ⅲ型)及锁骨远端骨折(Ⅰ—Ⅲ型)的简便、有效、安全的外固定方法。对于不愿意接受手术治疗的Ⅴ型肩锁关节脱位病人,如果初始复位尚可,肩锁固定带是一个可供选择的治疗方法。我们初步制定了多功能肩锁固定带临床应用适应症。