随着根管治疗技术和材料的进步与发展,许多研究结果显示根管治疗5年以上的成功率达90%[1-4],但仍存在多种导致治疗失败的原因。根管再治疗适用于根管内感染导致的根管治疗失败,对于根管外的持续性感染、真性囊肿或异物反应,需采用根管外科手术的方法解决。传统根管外科手术因手术设备、器械、技术和材料等方面的限制,成功率较低。显微根管外科手术利用手术显微镜的照明和放大功能,明显改善手术视野,更好的明确先前牙髓治疗失败的原因,联合超声逆行预备工作系统及显微手术器械,减小创伤,使根管外科手术的成功率得到显著提高。多数研究表明显微根管外科手术后1年以上成功率为83.8%-95.2[5-8],但现有各研究间使用的逆行充填材料、评估标准和观察期等方面存在差异。牙根纵裂已成为根管治疗后牙齿拔除的主要因素之一,因其病因复杂,早期诊断困难,不同的牙位、不同的根裂发展程度,其临床表现及影像学特征均有其相应的特点,需采用不同的治疗方法。为了对显微根管外科临床疗效进行分析,并对牙根纵裂的外科保存治疗进行探索,本研究共分为三部分:第一部分,在显微根管外科手术中探查并分析先前牙髓治疗失败的原因;第二部分,比较显微根管外科手术术后短期和长期临床疗效的差异,并分析差异产生的原因;第三部分,根裂相关研究,包括两个实验,实验三分析牙根纵裂的特点,实验四旨在探索根裂患牙的外科保存治疗及术后疗效观察。实验一388颗患牙显微根管外科手术中牙髓治疗失败原因探查和分析为了术中探查并分析患牙先前牙髓治疗失败的原因,我们选取2010年7月至2013年7月就诊于第四军医大学口腔医院牙体牙髓病科,由同一名专科医师完成的全部显微根管外科病例。所有病例按照显微根管外科手术标准流程治疗患牙,即除翻瓣和缝合外,骨开窗、根尖切除、根管逆行预备和逆行充填等均在手术显微镜下使用显微器械和超声工作尖进行操作。术中根尖切除后亚甲蓝染色,显微镜高倍率放大(×16~×25)下进行探查、拍照,分析失败原因,详细记录。结果显示,2010年7月至2013年7月间完成符合纳入标准的手术310例,共388颗患牙。术中分析得到患牙先前牙髓治疗失败原因共15种,按照发生率高低依次为:囊肿(24.5%)、微渗漏/欠填(19.8%)、根裂(14.4%)、超填(9.0%)、器械分离(5.4%)、旁穿(4.6%)、根管遗漏(3.4%)、根管钙化(3.1%)、特殊根管系统(2.8%)、根尖孔敞开(2.6%)、根折(2.6%)、根尖穿孔(2.1%)、传统根管外科手术失败(2.1%)、微裂隙(1.8%)、原因不确定(1.8%)。失败原因和牙位相关的统计学分析显示二者有相关性(P<0.01)。因此,在显微根管外科手术中,显微镜下探查明确先前牙髓治疗失败的原因,是手术取得成功的重要步骤。牙髓治疗失败原因复杂,多种类型不宜或不能采用非手术方法进行再治疗,显微根管外科是解决牙髓治疗失败的有效方法。实验二显微根管外科手术后短期和长期临床疗效对比研究为了比较显微根管外科手术后短期和长期临床疗效差异并分析原因,我们从2010年7月至2012年12月我科完成的手术患牙中,纳入所有具备4年完整随访资料的患牙。按照Rud评价标准,对术后1年和4年临床及放射学资料进行评估,结果分为成功-成功、失败-失败、成功-失败、失败-成功4组,对比术后1年和4年成功率,分析成功-失败、失败-成功2组不同观察期愈合结果转变原因及长期预后的影响因素。结果显示,术后4年有效随访124例162颗患牙,术后1年和4年成功率分别为88.3%(143/162)和87.0%(141/162),两者间差异无统计学意义(P>0.05)。6颗患牙评定为成功-失败组,转变原因包括牙周炎、根裂、继发龋和牙外伤。4颗患牙评定为失败-成功组,转变原因为明确病因后干预治疗。因此,显微根管外科手术后短期和长期疗效无明显差异,1年随访基本可以反映长期情况。严格手术适应证、规范化操作、避免继发龋和牙外伤等非手术因素以及失败病例二次手术可以提高显微根管外科手术的短期和长期疗效。实验三牙根纵裂裂纹特点的Micro CT研究通过Micro CT扫描研究根管治疗后的牙齿牙根纵裂裂纹形态特点。我们从同一名医生翻瓣探查、显微镜下确诊并拔除的根裂患牙或牙根中,选取裂纹尚未发生明显移位的患牙或牙根,样本进行Micro CT(Y.XLON Y.Cheetah,德国)扫描,三维分辨率设置为10μm,Vgstudio Max 2.2软件进行三维重建。从牙根的垂直向延伸、轴面延伸、在轴面上的表现形状和裂纹与峡部的关系这4方面进行研究。结果显示,本实验共纳入根裂患牙7颗,含8个牙根。7个牙根的裂纹从根尖部延伸到根颈部。在轴面上,6个牙根发生颊舌侧完全贯通,裂纹仅位于颊侧或近远中向的各有1个牙根。轴面裂纹形状特点分布较均匀,3个牙根裂纹呈直线形,1个表现为斜线形,1个表现为弧形,3个表现为曲折形。5个牙根存在峡部,且裂纹与峡部相连,3个无峡部,无存在峡部但裂纹绕过峡部。由此可见,Micro CT扫描可以精确而无损的显示根管治疗后患牙的根裂形态特点:根裂纹形态复杂,表现显示多样,裂纹宽度不定。根裂纹的形态特点及其规律需要更多样本的进一步研究。实验四牙根纵裂的外科保存治疗及术后疗效观察为了分析不同根裂患牙适用的不同治疗方法及外科保存疗法术后疗效,本实验收集2009年9月至2014年9月间于我科行显微根管外科手术或翻瓣探查,术中确诊为根裂的患牙。采用常规显微根管外科手术方法,显微镜下明确根裂存在与否及裂纹的发展程度,根据各个牙根的形态特点及根裂的不同发展程度,采取不同的治疗方法,完全根裂的治疗方法包括拔牙、截根术、半切术,对于不完全根裂采用显微根尖外科的方法。通过临床和影像学检查,随访确定疗效。结果显示,本研究共纳入99颗患牙,其中因根裂拔除的患牙49颗,行截根术的38颗,行半切术的3颗,行显微根尖外科手术中彻底磨除根裂纹的22颗。22颗行显微根尖外科手术的患牙术后疗效显示,11颗患牙6至46个月随访中,10颗显示成功,1颗失败拔牙。因此,显微根管外科手术翻瓣探查可以确诊根裂,不同根裂发展程度应用不同治疗方法。对于不完全根裂,可以采用显微根尖外科手术进行患牙的保存治疗,其长期预后有待扩大样本量并长期随访。