研究背景和目的大量的流行病学调查显示高尿酸血症(hyperuricemia,HUA)和痛风发病率逐年升高,成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病,加大了医疗成本,严重影响着人类的生活质量。众多回顾性和前瞻性观察研究评估了血尿酸(SUA)和慢性肾病(CKD)之间的关系。大多数的数据支持SUA是导致肾纤维化,引起肾脏疾病或原有CKD进展的危险因素。近年来,一些临床干预研究也进一步支持SUA的这一角色。SUA和黄嘌呤氧化酶(XO)通过诱发炎症反应、内皮功能障碍、氧化应激和激活肾素-血管紧张素系统(RAS)等途径导致肾脏纤维化及肾脏疾病进展。除此之外,HUA还可通过入球小动脉引起肾脏血流动力学改变,从而促进肾脏纤维化的发生和发展。动物研究证据展现出XO抑制剂通过降低尿酸和/或抑制XO,改善肾脏损伤的作用。关于动物模型在这个研究领域,尿酸酶抑制剂氧嗪酸(OA)引起的高尿酸血症大鼠模型,在最初的几年研究均使用别嘌呤醇作为XO抑制剂。然而,最近基础研究显示非布司他在减轻炎症反应、氧化应激、肾脏纤维化等方面的好处,其作为XO抑制剂在很大程度上可以取代别嘌呤醇。随着我国经济迅猛发展,人们物质生活水平显著提高,不健康的现代生活方式不断普及,伴随含高嘌呤及高果糖食物,以及大量摄入酒精等因素,HUA和痛风的患病率逐年升高,成为严重危害人类健康的慢性疾病之一。据2013年我国内分泌协会最新统计,我国普通人群HUA患病率大约为10%,总数约达1.2亿,痛风患者将近1700万；沿海地区HUA发病率在20%以上,已达或接近欧美发达国家水平。总体特征为发病率逐年升高,发病年龄年轻化,以及男性高于女性、沿海高于内陆等性别、地域差异。SUA水平升高可导致急性尿酸性肾病、慢性尿酸性肾病和肾结石,大大增加CKD的发病率和肾功能衰竭的风险。大量研究证实,随着SUA的增高,CKD的患病率显著增加,而降低SUA对肾脏疾病的控制有益。Iseki等入组了48177名日本成年人的研究结果提示HUA增加终末期肾病的风险,且将尿酸降至正常水平可减轻人群终末期肾病负担。Tomita等人对日本铁路局49413名工人长达5.4年的随访研究发现尿酸大于8.5 mg/dL比5.0-6.4mg/dL者肾衰风险高8倍。一项前瞻性社区队列研究,对正常肾功能居民随访8.5年后发现,即使校正糖尿病、收缩压、高血压、心血管疾病、左心室肥大、性别、年龄、种族、吸烟、饮酒、教育、脂质、白蛋白、比容、基线肾功能和队列后,尿酸的基础水平升高依然与CKD患病率风险独立相关。体内嘌呤代谢产物生成过多和(或)尿酸排泄下降,将导致血清尿酸堆积,当血尿酸浓度高于其血清溶解度(男性、绝经后女性大于420μmol/L,绝经前女性大于360μmol/L)时,我们称之为高尿酸血症。HUA是痛风的基础,但并非所有HUA都会发展为痛风,其中仅有约20%发展为痛风。随着HUA患病率的不断增长,高尿酸血症性肾病患病率也逐年升高。上海市浦东新区流行病学调查结果发现,血尿酸升高人群的CKD患病率高于血尿酸正常者(24.8% vs 14.7%,P<0.01)。同样广西城市流调的结果相似,HUA居民CKD患病率(30.4%)较血清尿酸正常者(18.9%)明显升高；HUA人群CKD发病风险是正常人群的1.873倍。多项研究表明尿酸经诱导炎症反应、损伤内皮功能、氧化应激、激活RAS等途径损伤肾脏,导致慢性尿酸性肾病。其中炎症反应是临床上HUA引起肾脏损伤的主要病理特点,Chi-Chang Huang等的动物实验显示HUA小鼠白介素-6(IL-6)血清浓度升高,提示IL-6是引起炎症反应的途径之一。Xiaoliang Z等的细胞实验则显示IL-6可稳定转化生长因子-β1(TGF-β1)膜域受体的表达,使得依赖Smad信号通路增强,增强其促纤维化活性。提示,诱导炎症因子IL-6升高促进TGF-β1促纤维化作用是高尿酸血症导致肾脏纤维化的机制之一,目前未见相关的临床研究文献发表。动物研究显示高尿酸血症可同时引起肾小球及肾小管损伤。长期以来,血清肌酐(Creatinine,Cr)、尿素氮(urea,BUN)、内生肌酐清除率(Ccr)是反映肾小球虑过率功能的常用指标,但影响因素多,特异性、灵敏度均不理想。血清胱抑素C(Cystatin C,Cys-C)在多种肾病中与Cr、肾小球滤过率都有良好的相关性,是新近发展起来的一个评估肾功能早期变化的灵敏、特异指标。尿肝型脂肪酸结合蛋白(uL-FABP)高度表达在肝脏细胞也在人类肾脏近曲小管表达,在肾脏病变时近曲小管表达增加,从尿中排泄量也相应增加,且其在尿中分泌量在细胞结构损伤前开始升高,因此uL-FABP反映肾小管损伤,可预测肾脏疾病未来发展趋势。大量证据表明降尿酸治疗可以降低肾脏疾病的发病率,且减缓原有肾脏疾病的进展,因此降尿酸治疗势在必行。目前我国临床上常用的降尿酸治疗药物有黄嘌呤氧化酶抑制剂和促尿酸排泄两种机制药物。非布司他是非嘌呤选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂,同时抑制氧化和还原型黄嘌呤氧化酶,能高效抑制尿酸的合成。因其无类似于嘧啶环或嘌呤环的结构,对嘧啶和嘌呤代谢过程中其他酶促反应干扰小,临床上副反应少。其主要经肝脏代谢,分别随尿和粪便双途径排出体外,轻、中度肝肾损伤患者对其有效剂量有良好的耐受性。在XO催化作用下,体内代谢产生的黄嘌呤和次黄嘌呤被氧化为SUA和活性氧簇(ROS),因此,XO是ROS来源的主要酶类。Omori H等动物实验表明非布司他减轻单侧输尿管梗阻肾病模型小鼠黄嘌呤氧化酶的活性,抑制氧化应激(OS)标志物硝基酪氨酸、促炎症因子表达,减轻肾间质巨噬细胞浸润,还可抑制TGF-β mRNA、平滑肌α肌动蛋白及I型胶原蛋白的表达,改善肾间质纤维化。Tsuda H等动物实验表明减轻缺血再灌注损伤小鼠肾脏的炎症反应、血管损伤以及肾纤维化。由此可见非布司他通过降SUA和抑制黄嘌呤氧化酶双途径抑制炎症、OS,改善肾脏损伤及纤维化。Yamamoto T等实验显示非布司他在人群中降SUA治疗效果显著,不受SUA排泄情况的影响。Jackson RL等的临床随机对照实验中,对一千多名应用非布司他治疗的老年人(>65岁)进行长达6个月的随访,结果显示其长期降尿酸效果及安全性良好。高尿酸血症性肾病发病率逐年升高,是临床常见肾脏损害之一。本研究通过检测HUA患者血清IL-6、TGF-β1、Cys-C、uL-FABP水平,及痛风组经非布司他治疗前后的变化,分析GFR、IL-6、TGF-β1、Cys-C、uL-FABP、SUA的关系,探讨IL-6、TGF-β1与男性HUA人群的关系,证实其参与了HUA肾损伤的过程,希望能为相关药物的研发提供思路；证实HUA同时导致肾小球及肾小管损伤,寻找能反映HUA肾病肾功能早期损伤指标；评估非布司他降尿酸治疗效果,验证其抑制炎症、纤维化作用；旨在为临床应用提供帮助。方法1.试验对象和试验方案1.1试验对象：选取2014年4月～2015年4月于我院内分泌科就诊符合条件的110名高尿酸血症男性患者为研究对象,分为两组,分别为：无症状高尿酸血症组(sHUA组)及痛风组(G组)。其中sHUA组60例,平均年龄(47.3±12.8)岁；G组50例,平均年龄(47.7±13.0)岁。另选取同期体检的健康男性60例作为对照(NC)组平均年龄(49.7±14.2)岁。1.2试验方案：根据中华医学会内分泌学分会关于HUA和痛风治疗的中国专家共识,给予痛风患者非布司他(商品名优立通,江苏万邦生化医药股份有限公司生产)降SUA治疗,初始剂量为40 mg/d。用药1个月后复查血清尿酸、肝功能水平,若SUA小于120μmol/L或肝功能损伤,则将非布司他减至20mg/d或停药。所有服药患者每周电话随访1次,若痛风发作则加用秋水仙碱或非甾体类抗炎药对症处理。2、试验方法2.1血清标本收集：所有研究对象禁食10小时后于次日清晨8点前采左上肢静脉血,留取晨尿,静置30min后低温下3000r/min离心5分钟,分离血清、尿液上清夜置于无菌EP管,冻存于-80℃保存备用。2.2检测指标：于治疗前、治疗12周后分别测定身高、体重、体质指数(BMI)、腰围(WC)、臀围(BC)、腰臀比(W/B)、空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbAlc)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)、谷丙转氨酶(ALT)、β2-微球蛋白(p 2-MG)、超敏C反应蛋白、肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、转化生长因子-β1(TGF-β1)、白细胞介素-6(IL-6)、光抑素-C(Cys-C)、尿肝型脂肪酸结合蛋白(uL-FABP)。血清TGF-β1、IL-6、 Cys-C和uL-FABP水平用ELISA法测定,实验方法按试剂盒说明书操作。根据所得标本的吸光度值,计算出各标本相应的TGF-β1、IL-6、Cys-C和uL-FABP水平。肾小球滤过率(GFR)由改良的MDRD公式计算,即eGFR=186×(Scr/88.4)1.154×(年龄)-0.206。2.3不良反应判断根据药物说明书记录用药期间出现痛风发作次数,头晕、耳鸣、视物模糊、皮肤紫癜、心悸、胸闷、恶心、腹胀、腹泻等不适。2.4统计学方法所有数据均使用SPSS20.0软件进行统计学分析,计量资料采用均数±标准差(Mean±D)表示,多组间比较采用单因素方差分析,若总体差异有统计学意义,两两比较则采用SNK-q检验；治疗前后比较采用配对t检验；非正态分布数据采用中位数和四分位间距M(25%,75%)表示,多个样本比较采用Kruskal-Wallis法,多个样本的两两比较用Nemenyi法,治疗前后用秩和检验的Sighed rank test法：相关性分析用Spearman法。P<0.05为有统计学差异。结果1.三组间基线特征比较三组间研究对象年龄组成无统计学差异(F=0.456,P=0.536)；三组间WC、DBP、TC、LDL-C、ALT、β2-MG、BUN无统计学差异(F=2.073、3.167、1.286、0.299、3.038、1.287、1.213,P=0.143、0.068、0.280、0.742、0.052、0.282、0.303)。1.1 三组间BMI、W/B、TG、HDL-C、SBP、FBG、HbAlc的比较三组间BMI、W/B、TG、HDL-C、SBP、HbAlc、FBG的比较差异有统计学意义(F=5.605、9.446、9.243、31.08、9.331、7.142、6.401,P=0.002、0.000、0.000、0.000、0.001、0.001、0.002),其中G组BMI、SBP高于NC组；G组的W/B高于sHUA和NC组；G组和sHUA组TG、FBG、HbAlc高于NC组,HDL-C于NC组；余下无统计学差异(P>0.05)。1.2三组间SUA、Scr、GFR的比较三组间SUA、Scr、GFR比较差异有统计学意义(F=140.75、9.199、4.971,P=0.000、0.002、0.027),其中G和sHUA组SUA高于NC组；G组Scr高于NC组；G组GFR低于NC组；余下组组间无统计学差异(P>0.05)。1.3三组间TGF-β1、IL-6、hsC-RP、Cys-C、uL-FABP的比较三组间TGF-β1、IL-6、hsC-RP、Cys-C、uL-FABP比较差异有统计学意义,其中G组和sHUA组TGF-β1高于NC组,G组与sHUA组间无统计学差异(P>0.05)；G组IL-6、Cys-C、uL-FABP高于sHUA组,sHUA组高于NC组：G组hsC-RP高于sHUA组和NC组,sHUA组与NC组间无统计学差异(P>0.05)。2.非布司他治疗前后比较一共48例痛风患者纳入非布司他治疗观察。最终46例完成了研究,其中2例患者因个人因素脱漏。治疗期间没有因SUA过低或肝功能损伤而需减量或停止用药情况。降尿酸治疗12周前后46名患者的基本特征无统计学差异。接受非布司他治疗过程中3例出现轻微头疼及腹泻,均可耐受；有3例痛风患者在第二周内发作痛风1次,2例痛风患者在第一个月内发作痛风2次。痛风发作时口服秋水仙碱和/或非甾体类抗炎药对症治疗有效。2.1各生化指标的比较治疗12周后TG.SUA.HsC-RP差异有统计学差异,Scr、GFR等余下的生化资料无统计学差异。TG下降(0.34±0.26)mmol/L,(t:11.37、8.65,P<0.05)；SUA下降(194±57.7)μmol/L,(t=16.604,P<0.05)；Scr下降4.6±4.3μ m01/L,(t=1.153,P>0.05)；GFR升高2.5±3.4 ml/(min·1.73 m2),(t=1.75, P>0.05)。2.2治疗前后TGF-β1、IL-6、Cys-C、uL-FABP的比较治疗12周后TGF-β1、IL-6、Cys-C、uL-FABP均有所下降,差异有统计学意(P<0.05)。3.相关性分析IL-6与SUA.Scr.TGF-β1、Cys-C.HsC-RP呈现正相关(r=0.466、0.410、0.360、0.282、0.142,P<0.05),与GFR呈现负相关(r=-383,P=0.000);TGF-β1与SUA、uL-FABP呈现正相关(r=0.266、0.169,P=0.014、0.028),与HDL-C呈现负相关(r=-0.233,P=0.032)；Cys-C与uL-FABP、Scr、Age呈现正相关(r=0.227、0.481、0.395,P=0.027、0.000、0.001),与GFR呈现负相关(r=-0.457,P=0.000)； uL-FABP与Scr、β2-MG呈现正相关(r=0.128、0.273,P=0.042、0.005),与GFR呈现负相关(r=-0.216,P=0.017)。4.安全性评价在非布司他治疗12周期间5例发作痛风,其中3例于治疗前2周内发作1次,2例于治疗前1月内发作2次,3例出现轻微头疼及腹泻,均可耐受；余未出现严重的药物副反应。痛风发作者口服秋水仙碱和/或非甾体类抗炎药对症治疗有效。结论1、高尿酸血症组IL-6高于NC组,G组hsC-RP高于NC组,提示男性高尿酸血症人群合并微炎状态；2、G组BMI高于NC组,G组腰臀比高于sHUA组和NC组,提示男性肥胖或超重人群尤其是腹型肥胖更易合并痛风；3、高尿酸血症组Cys-C和uL-FABP高于sHUA组,sHUA组高于NC组,提示尿酸同时引起肾小球及肾小管损伤；4、高尿酸血症人群TGF-β1升高,提示血尿酸升高可间接诱发促纤维化作用。5、非布司他治疗后SUA,炎症指标IL-6、hsC-RP,促纤维化指标TGF-β1较治疗前下降,提示起降尿酸效果好,且能有效抑制HUA引起的炎症反应以及促纤维化作用。6、非布司他治疗后Cys-C和uL-FABP较前下降,提示非布司他可改善HUA引起的肾损伤。7、血清Cys-C与GFR形成良好的负相关,提示其是反映早期肾损伤的良好标志物。