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研究目的:应用生物反馈治疗仪检测孕晚期、产褥期及盆底功能锻炼后的妇女盆底肌力变化情况,分析与妊娠、分娩相关的不同产科因素对产后早期盆底功能的影响,测定不同时期的血清松弛素(relaxin,RLX)水平及产妇盆底结缔组织中Ⅰ、Ⅲ型胶原含量,探讨孕产妇盆底功能变化机制及产后尿失禁(urinary incontinence,UI)和盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse,POP)等疾病的病因。评价盆底肌康复治疗对预防和治疗女性产后盆底损伤相:关疾病的近期效果。资料与方法:随机选择经正规产检并于我院分娩的健康孕产妇117例为研究对象。于孕晚期(妊娠37—40周)、产后6—8周、产后3—6个月进行如下研究;同时筛选无分娩史、无盆底结构功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)病史的非妊娠女性20例作为对照组。1.采用生物反馈治疗仪,获得盆底Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌电压和疲劳度,同时进行盆底肌力手测分级共同评价盆底肌肉综合肌力;2.行盆底结构功能障碍性疾病(PFD)临床问卷调查,比较与妊娠、分娩相关的不同产科因素对盆底功能的影响;3.随机选取晚期妊娠组中的受试者,顺产者取其侧切或裂伤处阴道后壁黏膜下筋膜组织约50mg。对照组取相同部位;所取组织行常规HE染色,普通光学显微镜观察其形态的改变;行苦味酸天狼猩红染色,偏振光显微镜观察Ⅰ、Ⅲ型胶原变化;4.抽取静脉血3ml,应用酶联免疫吸附法检测不同时期的血清RLX水平;5.在产后6—8周的产妇中随机选取阴道分娩和剖宫产产妇于产后7—10周开始行Kegel训练+生物反馈+电刺激治疗,以未治疗者为对照组,评价盆底肌肉康复治疗的近期疗效。结果:1.共有117位孕产妇进入研究,孕晚期78例;产后6—8周96例(其中包括孕晚期产后随访的57例),产后3—6个月71例,其随访率为74%。生物反馈治疗仪所获得的盆底Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌电压和疲劳度与手测盆底肌力呈直线相关,相关度较高;除产后3—6个月的盆底Ⅱ类肌纤维疲劳度的差异无显著性外,其余各组有压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)症状者的盆底肌综合肌力都明显低于无症状者。妊娠晚期孕妇的盆底肌综合肌力明显差于产后6-8周和3-6个月的产妇及未生育者;晚期妊娠、产后6—8周、产后3—6个月SUI症状的发生率分别为41.9%、31.3%、14.1%;孕期有SUI症状的孕妇,产后早期SUI症状的发生率为53.7%。顺产产后自觉阴道松弛的产妇占69.2%,而剖宫产仅为7.1%;选择性剖宫产者产后早期的盆底肌综合肌力明显比顺产者要强;阴道分娩者产后SUI症状的发生率是45.5%,选择性剖宫产为12.2%。与孕期SUI症状有关的危险因素有产次、产前BMI、孕前BMI、孕期是否行盆底肌肉训练和新生儿体重;产后发生SUI症状的危险因素有新生儿体重、孕前BMI、孕期是否存在SUI和分娩方式。2.取得顺产产妇阴道壁及筋膜组织15例,对照组取得阴道壁及筋膜组织5例。产时阴道壁组织中Ⅰ、Ⅲ胶原含量比未生育者明显减少。在孕时、或产后6—8周、或产后3—6个月有SUI症状者,产时阴道壁组织中Ⅰ型和Ⅲ型胶原含量都明显低于无症状者;除了产后3—6个月盆底Ⅱ类肌纤维疲劳度外,三个时期的盆底肌综合肌力都与产时阴道壁组织中Ⅰ、Ⅲ型胶原含量呈正相关。产时阴道壁组织中Ⅰ、Ⅲ型胶原含量与产前BMI和新生儿体重均呈负相关;孕期行盆底肌训练者其产时阴道壁组织中Ⅰ、Ⅲ型胶原含量明显高于未训练者。3.孕晚期采得血液标本36例,产后6—8周32例,产后3—6个月22例,对照组20例。妊娠期RLX水平明显高于产后各期及对照组,产后各期与对照组的血清RLX水平无差别;产时阴道壁组织中Ⅰ、Ⅲ型胶原含量与孕时血清RLX水平呈负相关。孕时血清RLX水平除与盆底Ⅱ类肌纤维疲劳度无关外,与孕时和产后盆底肌其它肌力指标都呈负相关;孕时和产后早期有SUI症状者的RLX显著高于无症状者;孕时和产后早期腰背部和骨盆骶部酸痛的女性孕时血清RLX的水平明显增高;产后阴道松弛者孕时血清RLX水平都较高,但与无症状者的差异不明显。产后血清RLX与产后腰骶酸痛、阴道松弛、SUI症状及盆底肌的综合肌力均无相关性。4.随机选取产后6—8周的产妇71例,其中顺产48例,剖宫产23例;顺产者中行盆底肌早期康复治疗的有33例,剖宫产中有6例无论是选择性剖宫产还是顺产,产后6—8周盆底综合肌力都强于孕晚期;产后3—6个月未行盆底康复治疗的产妇盆底综合肌力仍明显比产后6—8周强。行盆底肌康复治疗的顺产产妇,治疗后的盆底综合肌力明显强于治疗前,也明显强于未治疗者。行康复治疗的选择性剖宫产的产妇,除盆底Ⅱ类肌纤维疲劳度的差异无显著性外,治疗后的盆底肌力各指标都明显强于治疗前,治疗组的盆底综合肌力也强于未治疗组,但两组在手测阴道横断面肌力和盆底Ⅰ类肌纤维疲劳度间的差异无统计学意义;未行盆底肌康复治疗的产妇,产后3—6个月SUI症状的发生率有所下降,但下降不明显(28.1%比18.8%),而治疗后的产妇SUI症状的发生率明显降低(43.6%比10.3%)。盆底肌康复治疗后,产妇尿频、尿急症状的发生率降低,腰骶酸痛、下坠感,阴道松弛、干涩症状都明显少于未治疗者。结论:1.盆底肌肉的收缩能力的变化与PFD关系密切;盆底肌综合肌力检测结果可作为评价盆底肌肉功能状态的良好指标。2.妊娠本身是独立于分娩以外导致PFD的高危因素。阴道分娩可造成盆底组织的损伤,选择性剖宫产对盆底功能有一定的保护作用,但并不能完全避免产后早期PFD的发生。妊娠和分娩不会造成盆底组织永久的不可逆的损伤。3.产科因素对盆底功能的影响存在较大争议,与样本大小、问卷技巧和UI定义的不同都有关。4.妊娠和分娩造成了盆底组织胶原含量和形态的改变,破坏了盆底支持组织结构和功能的完整,是孕时和产后PFD的病理机制之一。5.妊娠期出现盆底功能的改变与体内激素的变化有关;孕时高水平的血清RLX可作用于盆底胶原组织,可能是孕时和产后PFD的病理机制之一。6.盆底肌康复治疗能增强盆底肌肉的收缩能力,改善盆底功能受损症状,对预防和治疗产后早期轻、中度SUI疗效确切。