1.研究背景阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome OSAHS)是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起呼吸暂停和低通气,通常伴有打鼾、睡眠结构紊乱,频繁发生血氧饱和度下降,白天嗜睡、记忆力下降等病症。目前认为,上呼吸道解剖结构异常导致的呼吸道狭窄、上呼吸道扩张肌张力异常等是OSAHS发生发展的主要致病因素。其中睡眠时上气道塌陷阻塞是本病症发生的根本原因,上呼吸道狭窄阻塞部位主要有三个平面(鼻腔、腭咽部、舌根部)。大量的临床及基础研究已经证实,腭咽部阻塞是最常见且重要的阻塞平面之一,睡眠时容易发生软组织塌陷性狭窄,这与软腭及口咽部解剖结构及功能异常有着直接关系。已有研究表明,在软腭内存在两个重要间隙(腭帆间隙和软腭前间隙),间隙内有较多脂肪组织沉积,是腭咽区狭窄的重要解剖因素。对存在严重腭咽部阻塞的患者,外科手术目前仍是重要的治疗手段之一。针对腭咽部阻塞的传统术式为1981年由Fujita等首先应用的腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty, UPPP),手术切除部分肥厚软腭、悬雍垂及多余的咽侧壁软组织,用以扩大咽腔。但由于其有限的疗效及部分患者术后出现腭咽关闭不全、咽腔瘢痕性狭窄等诸多并发症,临床应用受到限制。此后,学者们针对该传统术式提出了多种改良手术方法,如保留悬雍垂的腭咽成形术(H-UPPP)、腭帆成形术(VPP)、Z形腭咽成形术(ZPP)、功能性咽部扩大成形术(FEP)等。上述改良手术方法,均强调切除腭咽腔多余组织的同时,尽最大可能保留咽腔解剖结构及功能,以减少并发症发生。临床实践中发现,虽然患者术后腭咽腔得到扩大,但仍有部分患者术后治疗效果不佳,对于中老年患者该问题尤其突出。我们推测,这可能与术后软腭紧张度未得到有效改善有关,目前临床需要一种微创条件下解除腭咽腔解剖性狭窄的同时,兼顾改善软腭塌陷性狭窄的手术设计。近几年来,我们在OSAHS的外科手术方法上,进行了大胆的探索。针对以腭咽部狭窄为主的OSAHS患者,通过改良腭咽部手术切口,借助低温等离子射频消融技术,在保留腭咽部肌肉完整性的同时,消融切除软腭间隙内肥厚粘膜及沉积的脂肪组织,并利用相应切口行软腭肌肉及粘膜的张力性缝合,增加了软腭紧张度,扩大了软腭后区气道的截面积,很好的解决了软腭塌陷性狭窄的问题。本研究以“微创条件下解除腭咽部解剖性狭窄,兼顾软腭功能重建”为基本手术设计理念,强调软腭解剖结构(软腭间隙及软腭肌肉)与功能的重塑。2研究目的2.1探讨一种针对腭咽部阻塞(软腭松弛、塌陷为主)的改良腭咽成形手术方法,在微创条件下解除腭咽部解剖性狭窄的同时,通过软腭张力性缝合增加软腭紧张度。2.2研究本改良手术方法的主要适应症2.3分析改良手术疗效2.4观察手术后并发症发生情况3资料与方法3.1研究对象选取选取2010年12月至2012年12月间,在北京军区总医院耳鼻咽喉头颈外科住院治疗的OSAHS患者55例,其中男性52例,女性3例；年龄23-67岁,平均(43.27±10.5)岁；体质量指数(BMI)20.5-38.3Kg/m2,平均(28.78±4.18)Kg/m2。55例中,合并高血压16例(其中重度OSAHS10例,中度OSAHS患者6例),糖尿病3例,高脂血症13例。有9例因存在明显鼻腔狭窄,已于至少3个月前先行鼻中隔成形术或其他鼻腔扩容手术(鼻腔手术前,9例均为重度病例,鼻腔手术后三个月复查PSG有7例变成中度病例)。纳入标准(1)成人患者,主观症状明显,本人有手术治疗愿望(2)常规检查可见软腭松弛、呈幔状低垂,伴(或不伴)腭扁桃体肥大及腭弓肥厚(3)多道睡眠呼吸监测明确诊断为阻塞性为主的睡眠呼吸暂停低通气综合征(4)电子鼻咽喉镜检查、喉咽CT三维重建显示腭咽部阻塞为主剔除标准(1)多道睡眠监测提示中枢性为主的睡眠呼吸暂停(2)已经诊断明确的全身其他疾病所导致的OSAHS(3)相关检查确定主要阻塞平面位于鼻腔或舌部的患者(4)存在明确的鼻腔及舌平面阻塞,需同期行鼻腔或舌部手术的患者3.2临床特点主观症状：主诉睡眠打鼾伴憋气,晨起咽干、白日嗜睡咽腔特点：软腭形态描述,根据Friedman软腭位置评分系统(Friedman palate position score FPP),55例中,Ⅱ级5例,Ⅲ级40例,Ⅳ级10例；扁桃体肥大描述,采用Friedman扁桃体肥大分级法：扁桃体肥大Ⅰ级4例Ⅱ级42例,Ⅲ级9例；电子鼻咽喉镜结合Muller试验检查：55例中,单纯软腭平面阻塞45例,软腭及舌根平面阻塞10例。CT三维重建测量均值：软腭厚度(10.23±1.75)mm,软腭长度(38.5±5.5)mm,悬雍垂与咽后壁最短距离(3.5±0.5)mm。多道睡眠监测结果(PSG)：以呼吸暂停低通气指数(AHI)、最低血氧饱和度(LSaO2)为主要观测指标,55例中,重度43例,中度12例；3.3研究用仪器及方法3.3.1电子鼻咽喉镜检查并行Muller试验,用于对阻塞部位的形态学观察。3.3.2腭咽部CT三维重建。采用GE discovery HD750CT机进行扫描,AW4.5图像后处理工作站进行喉咽部三维重建。重点观察口咽腔左右径、软腭厚度、软腭与咽后壁最短距离、舌根与咽后壁最短距离等指标。3.3.3多道睡眠监测仪器。采用飞利浦Alice Le多道睡眠监测仪,对患者进行整夜至少7小时睡眠监测,由专业医师(技师)对监测波形及数据进行分析,重点观察呼吸暂停指数(AHI)、最低血氧饱和度(LSa02)等指标。3.3.4低温等离子射频消融仪。由美国Arthrocare公司生产,术中使用EVac XtraHP一体化等离子刀头。3.4手术方法：所有患者均在全身麻醉插管下进行。围手术期其他处理同常规腭咽成形术。3.4.1对扁桃体及腭弓的处理使用EVac Xtra HP一体化等离子刀头,行双侧扁桃体被膜外切除术,同时切除咽侧壁多余粘膜组织,强调尽可能保护咽腭弓。切开咽腭弓与悬雍垂之间的幔状粘膜连接,将咽腭弓向外上方牵拉,用3-0可吸收缝线行扁桃体窝肌层(主要为腭舌肌及腭咽肌)缝合,使咽腭弓覆盖扁桃体手术创面,缝合后,咽后壁粘膜向外侧方展平。咽腭弓上端暂不做缝合。3.4.2对悬雍垂和软腭的处理使用等离子刀于软腭两侧做顶点朝向上颌后磨牙、底边在腭帆间隙的三角形切口,解剖切除三角形内肥厚粘膜及粘膜下脂肪组织,注意保护深部肌肉。将三角形两侧腰粘膜缘连同深部肌肉(主要为腭帆提肌水平部)一起拉拢缝合。缝合后软腭向外侧展平,此时,软腭紧张度明显增加。将咽腭弓上端向外上方牵拉,斜条形切除咽腭弓上端肥厚粘膜,端缘与软腭外侧方粘膜缝合。将悬雍垂侧方脂肪组织消融切除(勿伤及悬雍垂肌肉组织),悬雍垂前后粘膜对位缝合。于悬雍垂与软腭交界处上方,用低温等离子刀横矩形切除悬雍垂-软腭粘膜瓣,并消融切除局部脂肪组织(切除粘膜瓣的大小依据悬雍垂长度及软腭下垂的程度决定),注意勿伤及深部肌肉。将粘膜断缘连同深部肌肉上下对位缝合,悬雍垂及部分软腭明显前倾,软腭后区气道明显扩大。4疗效评价主观评价应用Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness scale,ESS)评价OSAHS引起的嗜睡程度；应用视觉模拟量表(visualanalogue scale, VAS)评价术前、术后疾病对患者总体生活质量的影响情况。客观评价根据PSG检查结果评定疗效：治愈：AHI<5次/h；显效：AHI<20次/h,且降低幅度≥50%；有效：AHI降低幅度≥50%。手术成功定义为：治愈和显效者为手术成功。5统计学分析全组数据应用Microsoft exce12003建立数据库。数据在SPSS17.0上分析,组间差异性比较用配对t检验,P<0.05为差异有统计学意义。6结果6.1术后疗效：术后半年复查PSG结果显示,55例患者中,治愈8例；显效41例；有效3例,无效3例,手术成功率89.1%；手术总有效率94.55%；34例(61.82%)LSaO2>0.85,17例(30.91%)LSa020.65-<0.85,4例(7.27%)LSaO.,<0.65。6.2术后主客观指标评价结果客观评价指标：呼吸紊乱指数(AHI)降低,最低血氧饱和度(LSa02)升高,与术前比较均有极显著性差异(P<0.01)主观评价指标：ESS得分减低,VAS分值降低,与术前比较均有极显著性差异(P<0.01)。6.3术后咽腔形态观察：术后一周内软腭及悬雍垂粘膜水肿,软腭及悬雍垂前倾,与舌根无明显接触。术后6个月复查,所有患者咽腔形态结构基本稳定,软腭呈明显向左右两侧牵拉外展形状,软腭游离缘及悬雍垂明显前倾。6.4关于手术并发症6.4.1术区出血：55例患者术中平均出血量约20毫升；无一例出现术后原发性及继发性出血。6.4.2术后呼吸梗阻：术后一周内腭咽腔术区粘膜水肿,但不影响正常呼吸。未出现术后上气道梗阻需气管插管或气管切开病例。6.4.3鼻腔返流：32例患者术后一周内饮水时偶有鼻腔返流,其中持续3天20例,持续5天10例,持续7天2例.手术一周后无鼻腔返流病例。6.4.4术后开放性鼻音：所有术后患者咽腔疼痛缓解、正常讲话后,无一例出现开放性鼻音。6.4.5咽部瘢痕性狭窄：术后随访,无一例出现口咽部及腭后区瘢痕性狭窄及粘连。7.结论7.1低温等离子辅助下软腭外展加软腭-悬雍垂折叠术是一种微创条件下解除腭咽部解剖性狭窄,同时兼顾软腭功能重建的改良腭咽成形手术。本改良手术的优点在于：通过软腭侧方斜三角形和软腭中部横矩形两个切口,解剖切除腭帆和软腭前两个间隙内沉积脂肪组织,并通过切口及深部肌肉的张力性缝合,达到增加软腭张力、防止软腭下垂的目的,手术安全、有效。7.2手术适应症：(1)多道睡眠监测提示阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(2)阻塞部位以腭咽部为主,软腭松弛塌陷、呈幔状低垂；伴或不伴扁桃体肥大(3)不耐受或不接受持续正压通气治疗的腭咽部阻塞患者