瘢痕癌一般由皮肤病理性瘢痕被覆上皮细胞发生恶性转化而来,发生率为1%²%。瘢痕癌常见于深度烧伤后的陈旧性瘢痕溃疡以及其他一些经久不愈或反复破溃的皮肤创面。瘢痕癌起初特指瘢痕鳞状细胞癌（简称瘢痕鳞癌）,但随着瘢痕组织内其他一些细胞恶变的报道,现瘢痕癌泛指所有原发于体表瘢痕组织的恶性肿瘤。我们希望通过描述性回顾分析我科收治瘢痕癌患者的各项临床资料,为瘢痕癌的临床诊断、治疗、预防以及预后判断提供重要的参考依据。瘢痕癌患者入院后,首先进行常规体格检查,并结合原发灶的解剖部位选择相应的影像学检查来了解针对局部肿瘤病灶情况及转移情况,如X线片、超声、计算机断层扫描（computed tomography,CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）、单光子发射计算机断层成像术（single-photon emission computed tomography,SPECT）等。当临床体检及常规影像学对于转移灶的特异性和准确性判断不清楚时,这将会给临床诊断和选择治疗方案带来一定的困难。这时需要一种对于肿瘤的原发病灶和转移病灶更加全面准确的判断方法。正电子发射计算机断层成像（positron emission tomography/computed tomography,PET/CT）检查主要用于全身肿瘤的显像,其特点为肿瘤组织对氟18-氟脱氧葡萄糖(fluorine 18-fluorodeoxyglucose,¹⁸F-FDG)的高摄取。我们收集了进行过PET/CT检查的瘢痕癌患者临床资料,希望通过分析进一步明确PET/CT检查在瘢痕癌患者诊断和治疗中的临床价值。Ki67是一种核增殖性基因,其表达蛋白Ki67属于非组蛋白抗原,可表达于除G0期以外所有的细胞周期阶段。有研究表明Ki67高表达是细胞增殖活跃的重要标志,对瘢痕癌的浸润转移及预后产生影响,可以用于评估瘢痕癌生长情况。本研究回顾性收集了42例瘢痕癌患者的临床资料,并结合免疫组化技术观察瘢痕癌组织表达Ki67的情况,探讨Ki67在瘢痕恶性转化进程中的作用和关系,预期为瘢痕癌的临床诊断、治疗和复发判断提供参考依据。近红外（near infrared,NIR）成像技术是一种低能量的方法,利用波长在780²526 nm范围内的电磁波,测量组织本身与背景间的红外线差异可以得到不同红外图像。吲哚菁绿（indocyanine green,ICG）是一种传统的临床近红外荧光染料,是目前唯一被FDA批准的近红外成像造影剂。它可以注射到患者体内来进行癌组织的NIR成像。近年来,已有许多研究机构将ICG近红外成像技术用于乳腺癌、肺癌等肿瘤的实验和临床研究。这一技术将可能为提高皮肤癌的诊断和治疗水平提供了新的手段。本研究通过对瘢痕鳞状细胞癌患者进行ICG近红外成像导航下的活检和根治切除手术,预期探讨如何准确高效地诊断瘢痕癌及制定合理的手术治疗方案。1.研究目的1.1描述性回顾分析我科15年来收治瘢痕癌病例的各项临床资料,分析该组病例的人口学特征和临床特点,总结瘢痕癌的临床诊断和治疗方法,以及探讨瘢痕癌的发病原因及预防方法。1.2分析PET/CT影像检查在瘢痕癌的诊断与治疗中的临床价值。1.3探讨Ki67在瘢痕癌组织中的表达情况及其与患者临床特征的关系。1.4将ICG近红外成像技术应用到疑诊瘢痕鳞癌患者术前定位取活检,对确诊患者进行术中实时导航的根治切除手术,预期提高术前病理活检取样的准确率和降低术后复发率。2.研究方法2.1收集2002年3月²017年11月我科收治的192例瘢痕癌患者的病历资料。回顾性分析该组患者的人口学特征和临床特征、治疗方法及随访等情况,并对相关资料进行统计学分析。2.2收集我科近3年来收治的30例进行过PET/CT检查的瘢痕癌患者临床资料。回顾性分析该组患者PET/CT的影像学特征,结合患者的临床表现,探讨PET/CT在瘢痕癌患者诊断和治疗中的临床价值。2.3应用免疫组化SP法检测Ki67在42例患者瘢痕癌组织中的表达,并结合瘢痕癌患者的临床特征进行分析。2.4纳入我科2014年11月²017年4月收治的60例瘢痕癌患者,其中入院时确诊42例,疑诊18例。对18例疑诊瘢痕鳞癌的患者进行ICG近红外成像,在荧光下取活检样本送病理检查。对53例手术患者进行术前、术中ICG近红外成像,分别标记术前体表肿瘤荧光范围和术中检查切除肿瘤后是否有荧光残留,在NIR成像导航下进行根治性切除,并在手术切除的肿瘤组织中对具有较强荧光的几个位置收集皮肤活检样品用于病理检查。记录病理检查的结果及患者随访的复发率。2.5统计学分析:计量资料以均值±标准差（?x±s）或百分率（%）表示,计数资料以频数或百分率（%）表示。采用SPSS 19.0统计软件对不同类型数据进行相应的统计分析,分别采用了t检验、卡方检验、方差分析等统计学方法,以P<0.05为差异有统计学意义。3.研究结果3.1 192例瘢痕癌患者临床特征的描述性回顾分析3.1.1本组192例瘢痕癌患者,其中男性118例占61.5%、女74例占38.5%,男女比例为3:2,年龄为15⁸6（51.5±12.0）岁。2002年²017年期间,每年收治的瘢痕癌患者例数呈逐渐上升趋势,特别是2010年后呈显著增多。3.1.2瘢痕癌的解剖部位分布为下肢90例（46.9%）、头面颈部63例（32.8%）、躯干22例（11.5%）和上肢17例（8.8%）。192例瘢痕癌患者病理组织学分类主要是鳞状细胞癌176例（91.7%）,其次为基底细胞癌11例（5.8%）,还有2例疣状癌（1.0%）,1例恶性黑色素瘤（0.5%）、1例皮脂腺癌（0.5%）和1例软组织肉瘤（0.5%）。3.1.3原发灶的最常见瘢痕形成原因为热烧伤126例（65.7%）,另有特殊原因烧伤7例,其中化学烧伤6例（3.1%）、电烧伤1例（0.5%）;其次为外伤后瘢痕52例（27.2%）;另有一些其他原因,如冻伤2例（1.0%）、压疮2例（1.0%）、脓疱病2例（1.0%）、家族性掌跖角化症1例（0.5%）。从原发病发展为瘢痕癌的时间间隔为0.3⁷6（32.9±15.8）年,溃烂持续时间为0.2⁵0（8.2±12.4）年,瘢痕溃疡面积为2⁴48（87.3±68.5）cm²。3.1.4 192例患者中有157例患者接受了手术治疗,占该组患者的82.3%。其中97例患者创面行肿瘤扩大切除植皮术,45例患者行肿瘤扩大切除和局部皮瓣转移术,15例患者行截肢术,分别占所有手术患者的62.0%、28.5%和9.5%。术后进行放疗的患者11例,复发4例。3.1.5随访人数124例,失访68例（35.4%）。随访时间1个月¹20个月（平均34.6±16.9月）,共有15例（12.1%）患者术后复发。复发部位分别为头颈部6/41例（14.6%）、躯干2/12例（16.7%）、上肢2/13例（15.4%）、下肢5/58例（8.6%）。复发时间为术后2¹0（3.5±2.1）月。手术后死亡病例2例,死亡时间分别为术后2、4月。未手术病例35例,随访到18例,随访时间为3⁴8（28.5±9.3）月,其中死亡病例6例,死亡时间为诊断后4¹0（5.7±1.6）月。3.2 PET/CT检查在瘢痕癌诊疗中的应用价值3.2.1 30例患者原发灶SUVmax为2.10²5.91（10.54±7.02）,原发灶SUVavg为1.16¹5.69（5.74±2.34）。19例患者PET/CT提示有转移灶,其转移灶SUVmax为1.09¹2.99（5.14±2.93）,转移灶SUVavg为2.02⁸.68（4.53±1.94）。30例患者中确诊发生转移的患者4例,其原发灶SUVmax为11.52²1.97（15.8±4.63）,其转移灶SUVmax为5.68¹1.29（7.95±2.49）;未确诊转移的患者15例,其原发灶SUVmax为2.83¹5.35（9.14±3.92）明显低于确诊转移的患者SUVmax值（t=2.734,P=0.014<0.05）。3.2.2 21例手术患者中共有6例患者行截肢手术,其SUVmax为5.51²1.97（14.00±5.62）。11例患者无骨质破坏行肿瘤扩大切除植皮术,其SUVmax为2.83¹8.14（9.91±5.02）。3例患者有轻度骨质破坏行肿瘤扩大切除后局部皮瓣转移术,其SUVmax为7.25¹8.14（11.18±6.04）。3.3 Ki67在瘢痕癌组织中的表达特征3.3.1 42例患者瘢痕癌组织的Ki67检出率为100%（42/42）。按Ki67阳性细胞百分率可以把患者分为3组,≦10%组16例,10%⁴0%组17例,≧40%组9例。3.3.2各组Ki67阳性细胞的百分率与瘢痕溃疡持续时间长短、浸润深度和手术后复发相关,Ki67阳性细胞百分率越高,溃疡持续时间越短（P=0.037﹤0.05）、浸润越深（P=0.014<0.05）、手术后越易复发（P=0.042<0.05）;而与瘢痕年限、溃疡面积关系不明显（P=0.124,P=0.348）。3.4 ICG成像技术在瘢痕癌病理活检和手术实时导航中的应用3.4.1术前在ICG荧光导航下的取活检病例数为18例,共取得肿瘤组织病理标本数为32个。其病理结果为28个标本为鳞状细胞癌,4个标本为慢性炎症,准确率达到87.5%。同期在肉眼下取病理活检的病例数为38例（均为术前）,共取得肿瘤组织标本数为62个,其中41个标本结果为鳞癌,14个标本结果为鳞状上皮增生,7个标本结果为慢性炎症,其病理活检准确率为66.1%（X²=4.938,P=0.026<0.05）。3.4.2 53例患者行术前ICG成像标记体表荧光范围,肿瘤扩大切除后对创基进行术中ICG成像发现荧光残留信号并加大手术切除范围直至残留信号消失者24例。3.4.3随访至2017年11月,53例行术中ICG显像的病例中共有5例复发,其复发百分率为9.4%。同期未进行ICG成像的瘢痕癌手术病例35例,其中复发病例数为4例,复发百分率为11.4%（X²=0.157,P=0.692﹥0.05）。3.4.4 4例患者进行ICG成像下前哨淋巴结定位,取得淋巴结标本数8个,其中4个（50%）病理结果为鳞癌转移,4个（50%）为慢性炎症;5例患者行ICG成像下淋巴结探查,取得淋巴结样本数9个,其中5个（55.5%）标本病理结果为转移性鳞癌,4个（44.5%）标本病理结果为慢性炎症。4.结论4.1瘢痕癌的发生与原发皮肤深度损伤的处理方法以及瘢痕溃疡的反复破溃密切相关,努力提高功能部位深度创面和瘢痕溃疡的治疗修复质量有可能降低瘢痕癌的发生率。4.2对于经久不愈的瘢痕溃疡创面或陈年瘢痕突发破溃的创面,应及时进行病理活检,确诊瘢痕癌的患者应全面评估是否局部和全身转移,高度重视手术、放疗等综合治疗;术后患者随访的关键时期在于术后一年内,特别是术后半年。4.3 PET/CT检查对于评估瘢痕癌患者局部和全身转移情况、选择手术方案、判断预后和复发情况发挥着重要的作用。4.4肿瘤组织Ki67的表达情况在瘢痕癌溃疡持续时间、浸润深度和术后复发等临床评估中具有重要的指导意义。4.5 ICG近红外成像导航技术能显著提高瘢痕癌的术前病理活检诊断准确率,指导术中瘢痕癌组织的彻底切除,随着随访时间的延长或近红外成像技术的提高将有可能降低瘢痕癌术后的复发。