在重大事故发生之前,往往会出现许多较小的未造成伤害和损失的事件,即未遂事件。传统的安全管理方式大多以强调已发生的事故为管理对象,忽略了大量的未遂事件,是一种被动的、事后型的管理方法,很难做到防患于未然,而对未遂事件进行科学管理,是在事故发生前采取措施,是一种主动预防型的管理方法。未遂事件管理是以事故预防为主,主动反应、积极控制的“问题发现型”安全管理模式,符合当前主流的系统安全管理方法的要求。本文综述了国内外未遂事件管理研究的进展与现状,分析了未遂事件的致因模型和未遂事件管理在实施过程中的潜在问题。未遂事件管理在国内不能有效实施的主要原因是员工主动参与安全管理的意识薄弱,传统的安全管理方法以强制性管理为主,不能激发员工参与安全管理的积极主动性,使员工形成了被动接受的习惯。安全文化建设是以提升员工的安全意识为主,倡导员工主动参与、全员参与的预防型安全管理。安全文化主动预防性的理念与未遂事件管理的理念相吻合,因此,从安全文化建设的角度采取措施可以更好地解决未遂事件管理的潜在问题,促进未遂事件管理的有效实施。结合国内某大型石化企业烯烃厂安全管理的具体情况,本研究以安全文化建设为出发点,研究设计了一套未遂事件管理方法,以开发的未遂事件管理软件平台为工具,在该企业进行了未遂事件管理的实践与研究。结合安全文化建设,采取了“说出心里话、安全五分钟和HSE观察”三种措施,提升了员工积极参与未遂事件管理的意识,提高了未遂事件报告率,保障了未遂事件管理系统的顺利实施。未遂事件管理系统通过2009年的实施,收集了大量数据,通过提取关键信息,对导致未遂事件发生的人的不安全行为和物的不安全状态进行归纳和总结,得出未遂事件直接原因、间接原因和烯烃厂管理体系要素之间的关系,据此建立了未遂事件原因分析模型。同时,根据数据样本的特点,选取灰色关联度分析方法,进行深入的量化分析,通过对引发未遂事件的各种直接原因的发生概率和后果严重度的分析,辨识这些原因的事故风险;另外,灰色关联度的预测方法为未遂事件管理提供了一个新的思路。