研究背景近几十年,随着一次性纸尿裤在全球范围内广泛使用,婴幼儿排尿排便训练在全世界范围内延迟,尤其在欧美发达国家,自主排尿排便的年龄从20世纪50年代的18月龄上升到21世纪初的36～48月龄。与此同时,儿童膀胱直肠功能障碍（BBD）,日间尿失禁（DUI）及遗尿症（PNE）患儿已成为儿童泌尿科门诊量首位,患病率呈显著上升趋势,严重影响患儿自尊心与自信心,引发注意力不集中,焦躁,自卑孤僻等心理异常,成为第三大儿童心理创伤事件,增加全球疾病负担。此外,一次性纸尿裤使用后的填埋处理给环境保护带来巨大压力。一次性纸尿裤依赖,延迟排尿排便训练是否会对儿童膀胱和直肠控制能力发育产生负面影响,引发BBD、DUI及PNE在国内尚未有系统研究,国外研究呈现对立的两极的巨大争议。何时开始排便排尿训练,开始时机、方法与儿童获得排尿排便控制的年龄是否相关?早期排便排尿练习是否如目前潮流的看法会对儿童生理及心理发育造成不良影响?本课题通过流行病学调查,病例对照研究,系统评价与Meta分析及前瞻性队列研究,了解我国儿童尿控现状,探讨早期辅助式排尿训练（Assisted Infant Toilet Training,AITT）、早期引入“排便交流”（Elimination Communication,EC）及一次性纸尿裤依赖对儿童膀胱直肠功能发育的影响,期望揭示真相,为合理使用纸尿裤及寻找排便排尿训练“敏感期”提供循证医学证据。第一部分中国儿童排尿控制获得年龄、下尿路症状流行病学调查及一次性纸尿裤使用现况分析目的:通过对中国儿童排尿训练现状及下尿路功能障碍的流行病学调查,了解中国养育者对婴幼儿排尿训练时机、方法的知、信、行,了解家庭养育行为与婴幼儿排尿控制能力发育状况,同时调查日间尿失禁、原发性遗尿症等下尿路功能障碍患病率与排尿训练及一次性纸尿裤使用之间的关联。方法:2017年3月至7月,由儿童尿控课题组对中国人口居住相对集中的河北省、河南省、陕西省、广东省、福建省选取15个地级市调查儿童尿控情况。本篇主要探讨闽西南地区儿童排尿控制及尿失禁患病相关因素。问卷采用《婴幼儿尿控调查表》,以无记名调查问卷的方式进行分层整群抽样调查,对闽西南两个城市城区及城乡结合部8所幼儿园及3个乡镇幼儿园2550名3-7岁儿童家长进行问卷调查。结果:本次5省遗尿症患病率调查结果显示遗尿症（NE）患病率5岁组为16.6%,6岁组为12.3%,7岁组为10.5%,与2006年调查相比,患病率升高,有统计学意义。儿童实现日间尿控的中位年龄为24（21,30）月龄,夜间尿控获得中位年龄为30（24,36）月龄。排尿训练开始年龄<18月龄,18～23月龄,获得日间尿控的中位年龄为24月龄,获得夜间尿控的中位年龄分别是30月龄,32月龄。排尿训练开始年龄>24月龄,获得日间尿控的中位年龄是30月龄,获得夜间尿控的中位年龄是35月龄。随着排尿训练开始年龄的延迟及使用纸尿裤时长的延长,尿控获得年龄相应延迟,P趋势<0.01。以日间尿控为结局变量的多元线性回归模型提示幼儿日间尿控获得受到脱离纸尿裤年龄及坐便训练年龄影响,标准化偏回归系数分别为:0.637和0.199,以夜间尿控为结局变量的多元线性回归模型中日间脱离纸尿裤年龄标准化偏回归系数为0.388,P<0.001。结论:中国儿童尿控获得年龄总体较教科书的日间排尿控制的发育里程碑时间（18个月）及夜间排尿控制的发育里程碑时间（2岁）延迟;儿童遗尿症（PNE）患病率较2006年显著增高,PNE患病率已和西方国家接近。横断面研究提示排尿训练年龄及脱离纸尿裤年龄与儿童尿控能力获得相关联,忽略排尿训练,一次性纸尿裤使用超过24月龄与儿童尿控获得延迟及儿童尿失禁（夜遗尿、日间尿失禁）相关。第二部分纸尿裤依赖与原发性遗尿症病例对照研究目的:探讨一次性纸尿裤使用时长,排尿训练开始的时间,完成时间及与原发性遗尿症（PNE）的关联。方法:采用病例对照研究,从三所三甲医院儿童泌尿门诊招募确诊为原发性遗尿症患儿作为病例组,对照组为同期医院或社区体检未患病儿童,以性别-年龄匹配,以半结构式问卷形式调查母亲分娩史,新生儿状况,母乳喂养史,抚养人的养育行为,一次性纸尿裤（DD）暴露情况,相关疾病或症状病史,家族史,进行多因素分析,筛选疾病独立影响因素,建立PNE危险因素模型。进行平滑曲线拟合及阈值效应分析进一步探索原发性遗尿症与日间脱离纸尿裤年龄关联性。结果:共有376名遗尿症儿童与379名健康儿童参加本次研究。儿童遗尿症（PNE）患者的日间一次性纸尿裤使用的时长（中位年龄）与对照组相比有明显推迟[26（18,32）月龄vs 20（18,25）月龄,P<0.001];PNE患儿接受日间辅助婴儿排尿训练（157,41.8%）,显著少于对照组（297,78.4%,P<0.001）。PNE患儿开始夜间训练的时间迟于对照组[36（26,48）月龄vs 24（19,36）月龄,P<0.001];Logistic回归模型显示PNE独立影响因素包括:遗尿症阳性家族史、日间去除一次性纸尿裤年龄≥25月龄、夜间训练年龄>30月龄,母亲文化程度<9年和母乳喂养时长<6月龄。其中婴儿辅助式排尿练习（AITT）行为是保护因素。调整混杂因素后,以脱离纸尿裤时间≤17月龄（D0）为参考值,D1组（18-24月龄）OR=1.67（0.95,2.94）,P=0.076,D2（≥25月龄）OR=3.13（1.66,5.91）,P<0.001。分层分析显示,单症状性遗尿症（MNE）中,D1组OR=1.56（0.84,2.89）,D2组OR=2.68（1.34,5.36）,非症状性遗尿症（NMNE）D1组OR=1.76（0.61,5.06）,D2=3.92（1.29,11.96）,脱离纸尿裤年龄≥25月龄与儿童遗尿症风险密切相关。平滑曲线拟合中发现脱离纸尿裤年龄与PNE关系存在分段效应,阈值为21月龄。结论:患遗尿症儿童在幼儿期日间穿戴一次性纸尿裤时长比对照组延长。婴幼儿接受辅助式排尿练习有助于尽早实现日间和夜间排尿控制,与母乳喂养一样,是儿童遗尿症的保护因素;一次性纸尿裤的过度使用推迟了膀胱夜间感知充盈的能力,是4-7岁儿童发生PNE的危险因素,故适时开始排尿训练,减少纸尿裤依赖有助于降低儿童遗尿症患病风险。第三部分辅助式排尿练习及一次性纸尿裤使用时长对儿童膀胱直肠控制功能发育影响的前瞻性研究目的:从儿童养育生态环境出发,动态观察婴幼儿排尿排便训练的“敏感期”,探讨一次性纸尿裤使用对婴幼儿膀胱直肠控制能力发育的影响。方法:在三甲妇幼医院孕妇学校招募自愿参与者。纳入标准为2015年3月至2017年3月出生的活产健康新生儿,母亲自愿参加。无论出生后是否使用一次性纸尿裤,以家长在育儿实践中运用辅助式婴儿排尿练习（AITT）/排便沟通（EC）做为观察组（AITT组）,选择单纯使用纸尿裤为对照组（DD组）。以2015年3月至2019年10月为随访期。于出生时记录母婴相关信息,分别于6月龄,12月龄,18月龄对观察组儿童进行尿控能力观察记录及体格检查记录,尿控观察指标为养育者是否AITT,AITT方式,AITT次数/天,婴儿反应。对照组仅随访一般体格检查。两组儿童均在24月龄进行4小时排尿观察,B超查膀胱残余尿,同时进行儿童发育行为（CBCL）评估;家长填写尿控问卷,包含:白天开始排尿训练时间,能主动示意排尿时间,白天脱离纸尿裤时间,白天能独立蹲厕时间,夜间开始训练时间,夜间干燥时间;对未达到尿控儿童,继续观察至获得尿控时间。结果:最终纳入随访352例儿童,AITT组132例,单纯纸尿裤组220例。AITT组与DD组的Kaplan-Meier生存曲线提示,获得日间尿控中位年龄（95%CI）分别为22.0（21.0,23.0）和28.0（27.3,28.7）月龄,获得夜间尿控中位年龄分别为28.0（26.8,29.2）和36（34.1,37.9）月龄,Log-Rank检验χ2=126.57,P<0.001（日间）和χ2=87.44,P<0.001（夜间）;在4小时排尿观察B超残余尿量检测中发现AITT组残余尿为3（0,5.7）ml,基本无须重复测量;而单纯纸尿裤组64%需重复测量,残余尿量为12（7,15.75）ml,P<0.001,有显著统计学差异。发生便秘（Constipation）及如厕拒绝现象（STR,Stool toileting refusers）单纯纸尿裤组高于AITT/EC组,两组对比有差异有统计学意义。CBCL家长问卷两组儿童在退缩行为、抑郁行为、睡眠问题、躯体症状、攻击症状、破坏行为六个维度评价中无统计学差异。Cox比例风险模型在校正性别、母亲文化、照看者、母乳时长、便秘等混杂因素后,分别分析ITT时间,脱离纸尿裤时间与儿童尿控的关联。分析显示,是否进行AITT/EC（HR1.78,95%CI1.139,2.784,P=0.011）以及白天脱离纸尿裤≥24月龄（HR=0.222,95%CI=0.145,0.339,P<0.001）是日间尿控发育的独立影响因素。以AITT分层,分别进行脱离纸尿裤年龄与日间尿控获得年龄和夜间尿控获得年龄的平滑曲线拟合及阈值效应分析,在调整了相关因素后,在AITT组,脱离纸尿裤年龄的拐点为17月龄,未进行AITT儿童,脱离纸尿裤年龄拐点为27月龄,存在分段效应。总体AITT组较之单纯使用纸尿裤组,能更早实现日间尿控。夜间尿控的平滑曲线及阈值效应分析虽然结果不够稳健,但得到方向一致的结果。结论:婴儿辅助式排尿练习与独立社会性排尿排便训练是儿童发育的两个自然阶段,选择AITT/EC模式能够实现与社会性独立如厕训练（ITT）的无缝隙自然过渡,比单纯使用纸尿裤能够更早达到日间尿控和夜间尿控,有益儿童社会独立性发展及身心健康。与西方幼儿如厕训练的“准备就绪”及“等待”理论相反,本研究显示:未进行AITT/EC练习,延长穿戴纸尿裤时间,忽略适时独立性排尿排便训练,导致儿童获得排尿控制的年龄相应延迟,且更容易发生纸尿裤依赖综合征。本研究总体结论及建议⑴中国在引进及广泛推广使用一次性纸尿裤后,中国儿童获得排尿排便控制的年龄相应延迟。⑵穿戴纸尿裤时长>24月龄与儿童夜遗尿及日间尿失禁患病风险增加相关联,同时增加儿童拒绝坐便等纸尿裤依赖综合征发生率。⑶本研究首次发现儿童排尿排便练习应划分为两个阶段:（1）婴儿辅助式排尿排便练习阶段（AITT/EC）;（2）社会性独立如厕训练阶段。从出生后至18月龄前引入AITT/EC对儿童身心发育未发现负面影响,相反有助于母子依恋的形成和发展,促进膀胱直肠功能发育,为无缝隙进入独立（社会性）如厕训练阶段打下基础。这项研究提供了儿童排尿排便练习时机及方法的循证医学证据,可以为今后我国制定相关指南提供参考。⑷建议我国儿科、儿童保健、儿童发育行为及儿童泌尿专家在基于循证医学基础上,尽早联合出台相关的《中国儿童如厕训练指南》,为中国临床工作者及家长提供基于中国国情的建设性指导意见。