课题背景：脂肪性肝病(fatty liver disease, FLD),简称脂肪肝,是指多种因素导致的肝脏脂肪代谢障碍,脂类物质的动态平衡失调,致使肝细胞内脂肪蓄积过多,肝脏发生弥漫性脂肪浸润(脂肪变性)及一系列病理生理变化的一种临床病理综合征。脂肪肝是各种肝毒性损伤的早期表现,如能早期诊疗可使其完全恢复正常；反之任其发展,部分病人可发展为中度或重度脂肪肝、肝纤维化甚至肝硬化。可以说,脂肪肝是肝纤维化及肝硬化的早期病变,同时,脂肪肝还有可能是代谢综合征的原发疾病。由于生活习惯和饮食结构的改变,检测手段的进步,脂肪肝的发病率和检出率明显增多,据研究还发现重度肥胖性脂肪肝四分之一并存着肝纤维化,这已成为一个严重危害人类身体健康的常见隐患。随着肥胖症和代谢综合征在全球的流行,近20年亚洲国家非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)增长迅速且呈低龄化发病趋势,中国的上海、广州和香港等发达地区成人NAFLD患病率在15%左右。非酒精性单纯性脂肪肝(NAFL)进展很慢,随访10～20年肝硬化发生率低(0.6%～3%),而非酒精性脂肪性肝炎(NASH)患者10～15年内肝硬化发生率高达15%～25%。年龄>50岁、肥胖(特别是内脏性肥胖)、高血压、2型糖尿病、ALT增高、AST与ALT比值>1以及血小板计数减少等指标是NASH和进展性肝纤维化的危险因素。为数不多的前瞻性队列研究发现,NAFLD患者[包括不明原因血清ALT和γ-谷氨酰转肽酶(GGT)增高者预期寿命缩短,死因主要为恶性肿瘤、动脉硬化性心血管疾病和肝硬化。值得重视的是,脂肪肝的危害并不仅仅局限于肝脏。近年来流行病学研究发现,NAFLD患者可能远在发生终末期肝病事件前,就已经发生了与NAFLD密切相关的其他器官的严重损害或疾病。例如,NASH或NAFLD合并转氨酶增高独立于肥胖和代谢综合征的其他组分与结直肠腺瘤和结直肠癌密切相关；NAFLD特别是NASH患者2型糖尿病发病率增高并可促进动脉硬化性心脑血管疾病的发生和发展；NAFLD还与慢性肾脏疾病密切相关。因此,早期诊治对阻止脂肪肝的进展和改善预后十分重要。祖国医学虽无脂肪肝的病名,但对其病因病机、症状表现很早就有论述,如《素问·脏气法时论篇》云：“肝病者,两胁下痛引少腹,令人善怒”,《素问·大奇论篇》：“肝壅,两胠满”,《济生拔粹》云：“风寒暑湿得以外袭,喜怒忧思得以内伤,食啖生冷,过饮寒浆,扰动冲和,如是阴气当生不升,阳气当降不降,中焦痞塞,必成胀满”,《金匮要略·五脏风寒积聚篇》云：“积者,脏病也,终不移”,《张氏医通》云：“嗜酒之人,病腹胀如斗,此得湿热伤脾”,《丹溪心法》：“胁痛,肝火盛,木气实,有死血,有痰流注”,《古今医鉴》云：“胁痛者,……若因暴怒伤触,悲哀气结,饮食过度,冷热失调……或痰积流注于血,与血相搏,皆能为痛”等。脂肪肝以形体肥胖,右胁疼痛、不适,倦怠乏力等为主要临床特征,属中医“胁痛”、“肝着”、“肝壅”、“积聚”、“痰浊”、“瘀血”等范畴。中医理论认为本病起因多为过食肥甘厚味,过度肥胖,或饮酒过度,或感受湿热疫毒,或情志失调,或久病体虚以及食积、气滞、疫气等,其病变部位在肝,与脾、胃、肾等脏腑密切相关,其总的病机为本虚标实,本虚表现为脾气虚弱、肝肾亏损；标实表现为痰湿内蕴、气滞血瘀。中医治疗以化痰祛湿,活血化瘀,疏肝解郁,健脾消导为主,也可根据病情,辅以清热、解毒、利胆、化积、补肾、养肝等方法。脂肪肝诊断缺乏特异的临床表现及实验室检查指标,理论上肝穿刺活检是诊断脂肪肝的金标准,可以鉴定和量化肝脂肪变、炎症、坏死和纤维化,但其具有创伤性且有一定风险,不被患者接受,同时存在取样少、取样误差大等缺点,限制了它在临床上的应用,从而无法普及。目前,脂肪肝的影像学检查方法主要是超声和CT。B超诊断脂肪肝经济、无创,用来筛选脂肪肝有一定的意义,但其诊断缺乏量化指标,主要依靠医生的主观判断,不同的操作医生及经验水平不同,超声的不同切面以及超声设备的不同都会产生不同的结果,随意性比较大,对照性及可重复性较差,尤其对轻度脂肪肝的诊断敏感性、准确率较差,有报告指出B超诊断单纯的肝脂肪化的敏感率和正确率分别为64%和97%,同时肥胖可以降低B超的敏感性,这类病人脂肪肝检出的敏感率和正确率分别为49.1%和75%。国外有学者应用CT以不同的方法对脂肪肝进行定量诊断研究,并与超声对比,结果表明CT是定量诊断脂肪肝更为敏感的方法。在刘继华等人的研究中也认为CT是量化诊断脂肪肝的可靠方法,CT对轻度脂肪肝诊断的敏感性和准确率均明显优于超声检查,且CT的可重复性及客观性都优于超声。现阶段CT对脂肪肝的诊断中华医学会肝病学分会一直沿用肝脾CT比值,因其量化好,得到临床医师的肯定,故应用广泛,通过测肝、脾CT比值,可进行脂肪肝的诊断、分度并进行治疗前后的随访等定量评价。近期也有学者对肝、脾CT比值法提出不同意见,甚至寻找新的定量指标。许骅研究发现脾的CT值变化范围较大(45-58HU),不如下腔静脉及降主动脉稳定,故提出用肝与降主动脉或下腔静脉CT值比值定量；Panieek等提出用肌肉取代脾来作为参照物定量研究脂肪肝,但均由于研究数量有限,尚未得出明确的结论或标准,还有待于探索。目前西药治疗脂肪肝尚缺乏针对性药物,且疗效不稳定容易复发；而中医药具有多向调节的优势,无论是改善临床症状,还是恢复肝功能等方面都取得了较好的疗效。由于各种原因引起的脂肪肝在病机上有其共性,许多学者应用专方或中药基础方并据临床情况随证加减,甚则中成药治疗脂肪肝,取得了较好的临床效果。根据中医理论和多年的临床经验,我们认为其多与肝胆郁热、脾虚湿困、气滞痰阻、瘀血内结等有关。治当以清肝解郁、健脾利湿、理气化痰,化瘀散结为主。本研究所用的基础方清肝方(柴胡10g,枳壳15g,白芍10g,三七6g,丹参15g,制首乌20g,虎杖15g,山楂20g,决明子15g,荷叶20g)是吕志平教授治疗脂肪肝的经验方,已经现代制药技术研制为院内制剂,应用于临床十余年,疗效确切,但是对其治疗效果的有效性缺乏客观的量化评价。随着医学的进步,中医与西医的相互学习,医学影像学作为中医四诊的补充,已被渐渐引入到中医对脂肪肝的诊断及治疗研究中,目前,在国内关于脂肪肝的诊断及疗效评价中,一般多采用血液生化检查、超声检查等,应用CT检查方法的研究相对较少。根据文献资料的统计分析,以及Johnston、Jacobs等对CT定性诊断与定量诊断、常规平扫与增强定量诊断的比较,CT在定量诊断脂肪肝上较B超诊断更为准确、可靠。本研究采用清肝方系统治疗脂肪肝,进一步观察中药治疗的有效性,同时探讨影响脂肪肝诸因素(腰围、体质量指数、肝功、血脂、血糖)之间的相关性；采用CT检查对脂肪肝进行定性定量诊断,观察其对脂肪肝的诊断价值；并通过测定肝/脾CT值,客观的对中药疗效进行量化评价；比较B超与CT两种方法对脂肪肝的诊断价值。目的：1.进一步明确中药清肝方治疗脂肪肝的疗效,探讨影响脂肪肝诸因素(腰围、体质量指数、肝功、血脂、血糖)之间的相关性。2.采用CT定量测定作为主要诊断与疗效评价指标,观察CT在脂肪肝定量诊断中的价值,计算肝/脾CT值,对中药疗效进行客观的量化评价；同时比较B超与CT两种检查方法对脂肪肝的诊断价值。方法：1.实验方法将60例符合诊断标准的脂肪肝患者随机分为治疗组和对照组,对照组30例采取调整饮食及体育锻炼等方法进行基础治疗,治疗组30例除基础治疗外,给予中药清肝方随证加减治疗。两组疗程均为12周。观察记录患者治疗前后症状、体征,肝功(ALT、AST、AST/ALT),血脂(TC、TG、LDL、 HDL),空腹血糖(FBG),腹部超声及肝／脾CT值比值变化。2.统计学方法所有数据采用SPSS13.0进行统计学分析,连续型变量采用“均数±标准差(x±s)”进行统计学描述。脂肪肝治疗前后总体疗效评价(等级资料)用非参数检验进行分析；治疗前后肝功能、血脂、血糖及肝脾CT值比较(计量资料)用配对t检验或两独立样本t检验分析；肝脏CT值与WC、BMI、ALT、 AST、TC、TG、GLU的相关性用多元线性回归分析；比较B超与CT两种方法诊断脂肪肝是否有关联用χ2检验及K检验分析。以P<0.05为差异有统计学意义。结果：1.治疗组总有效率为86.7%,对照组总有效率为50.0%,两组疗效差异具有统计学意义(P=0.001),治疗组临床治愈率及总有效率均明显高于对照组(P=0.001)。2.对照组治疗前后血清ALT水平降低有显著性意义(P=0.039,<0.05),治疗组治疗前后ALT、FBG水平降低有显著性意义(P值分别0.006,0.009；P<0.01)。3.治疗组治疗后TC、TG、LDL水平降低有显著性意义(P值分别为0.039,0.005,0.023；P<0.05,或P<0.01),治疗组患者高密度脂蛋白水平亦有所升高,但无统计学意义；两组治疗后比较,治疗组TC水平显著低于对照组(P<0.01)。4.治疗组治疗后肝脏CT值及肝/脾CT比值升高均有显著性意义(P值分别为0.000,0.000；P<0.01)；对照组治疗后肝脏CT值及肝/脾CT比值亦有升高,但无统计学意义(P值0.086,P>0.05)；治疗后,治疗组肝脏CT值及肝/脾CT比值改善较对照组有极显著意义(P<0.01)。5.经多元线性回归分析,脂肪肝患者肝脏CT值与TG水平密切相关(P=0.040,P<0.05)。6.对脂肪肝的诊断,B超与CT两种诊断方法无显著差异(P=0.064,P>0.05),经K检验,两种诊断方法的吻合度有统计学意义,但吻合度一般(K=0.42,P=0.000,P<0.01)。结论：1.中药清肝方治疗脂肪肝疗效显著,可以改善患者临床症状、体征。2.中药清肝方在促进脂肪肝患者肝功能恢复、降低甘油三酯、升高肝脏CT值和肝/脾CT值比值方面有很好的疗效。CT对脂肪肝定性定量诊断,对中药疗效量化评价优势突出,通过测定肝/脾CT值,可以对脂肪肝进行定性定量诊断,同时使中药疗效得到客观的量化评价。3.B超与CT两种方法都可用于对脂肪肝的诊断,B超经济、快捷,对于脂肪肝的筛查有一定意义,定性、定量比较方面CT诊断价值更高。4.脂肪肝患者肝脏CT值水平与TG水平密切相关。