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第一部分右胸小切口单极射频消融与胸骨正中大切口双极射频消融改良迷宫术在瓣膜病合并心房颤动治疗中的比较目的:心房颤动（Atrial Fibrillation,AF）是现代社会成年人最常见的心律失常之一。针对心房颤动最有效的外科治疗手段为射频消融迷宫术。目前右胸小切口单极射频消融与胸骨正中大切口双极射频消融改良迷宫术的疗效优劣尚存在争议。本次研究的目的是比较这两种射频消融迷宫术在瓣膜病合并心房颤动患者中效果的差异。方法:回顾性分析2014年11月至2020年11月于浙江大学医学院附属第一医院心脏大血管外科接受瓣膜病合并房颤射频消融手术的275位患者,按照接受房颤射频消融手术的类型分为右胸小切口单极射频消融组（以下称小切口单极组）和胸骨正中大切口双极射频消融组（以下称大切口双极组）。其中满足房颤病史在两年内、左心房内径＜60 mm且合并二尖瓣疾病的患者可纳入研究。有31位患者不满足上述条件被排除。12人因缺失术前超声心动图或检验指标被排除,7人因术后失随访被排除。最终有225位患者完成本次研究,其中小切口单极组79人,大切口双极组146人。使用SPSS及Prism软件进行数据分析。术后3个月、6个月、12个月及之后每年至少一次进行心电图和超声心动图检查,主要结局事件为心房颤动或心房扑动复发。同时,评估患者术后3个月、6个月、12个月时的SF-36生活质量评分。结果:小切口单极组术前超声心动图LVDs（34.0 mm vs 32.0 mm,P=0.003）、术中体外循环流转时间（109.32 min vs 99.69 min,P=0.005）、阻断时间（76.0 min vs 59.0min,P＜0.001）、同行二尖瓣成形比例（30.4%vs 17.8%,P=0.043）、同行临时起搏器安置比例（73.4%vs 53.4%,P=0.004）、左心耳缝合处理比例（82.3%vs 34.2%,P=0.005）均高于大切口双极组。大切口双极组术中同行二尖瓣置换比例（82.2%vs69.6%,P=0.043）、同行三尖瓣成形比例（65.1%vs 29.1%,P＜0.001）、左心耳结扎处理比例（64.4%vs 8.86%,P＜0.001）、住院期间使用左卡尼汀比例（72.6%vs58.2%,P=0.036）均高于小切口单极组。而术后随访中,小切口单极组和大切口双极组的窦性心律比例在出院时（89.87%vs 82.76%,P=0.172）、术后3个月左右时（82.29%vs 75.17%,P=0.244）、术后6个月左右时（76.71%vs 71.64%,P=0.511）、术后12个月左右时（72.13%vs 66.95%,P=0.478）均无显著统计学差异。但小切口单极组的SF-36量表得分在术后3个月左右（120.61分vs 110.21分,P＜0.001）、术后6个月左右（121.20分vs 112.18分,P＜0.001）、术后12个月左右（122.80分vs 118.40分,P＜0.001）均显著高于大切口双极组。两组患者Kaplan-Meier生存曲线亦无显著统计学差异,Log-rank检验P=0.636。结论:本研究不同于以往胸骨正中大切口射频消融迷宫术,首次将右胸小切口单极射频消融迷宫术与胸骨正中大切口双极射频消融迷宫术进行比较,发现小切口单极组术后维持窦性心律比例与大切口双极组并无显著统计学差异,即小切口单极组不劣于大切口双极组。且通过SF-36量表评分,小切口单极组得分显著高于大切口双极组,即从术后生活质量恢复层面,小切口单极组优于大切口双极组。第二部分射频消融术后瓣膜病合并房颤复发的危险因素及预测模型的研究目的:瓣膜病合并心房颤动患者在射频消融术后有15-35%的概率再次复发心房颤动或心房扑动,关于术后房颤复发的相关影响因素尚未完全明确,本研究的目的是筛选出瓣膜病合并房颤患者接受射频消融术后房颤复发的影响因素,建立相关风险预测模型。方法:选择第一部分中纳入的2014年11月至2020年11月于浙江大学医学院附属第一医院心脏大血管外科接受瓣膜病合并房颤射频消融手术的225位患者,除外住院期间自动出院的1位,其余224位患者资料全部纳入第二部分研究。使用SPSS、X-tile、R studio软件进行统计分析。另外,连续收集2020年11月1日至2020年12月31日在浙江大学医学院附属第一医院心脏大血管外科接受房颤射频消融术的21位瓣膜病合并房颤患者的左心房肌细胞标本,对其进行RNA测序和分析,根据术后3个月时的心电图结果分为两组,分析测序结果。结果:回顾性纳入的224位患者按照3:1的比例分为训练集和验证集两组,训练集采用单因素和多因素Cox回归分析,发现术前尿酸＞401μmol/L（P=0.006）,术前B型利钠肽＞202 ng/L（P=0.042）,术前超敏C反应蛋白＞6.1 mg/L（P=0.026）,术前红细胞沉降率＞7.0 mm/h（P=0.016）,术前LAD＞48 mm（P=0.031）与瓣膜病合并房颤患者射频消融术后房颤复发有显著相关性。在训练集中通过R语言建立5种相关因素的Cox回归模型,该模型C-index=0.82,ROC曲线下面积为0.831（P＜0.001）。并在训练集中进行内部验证,发现术后3个月、6个月、1年、3年内部验证曲线拟合度较为良好。通过列线图计算各个影响因素的权重后,建立了一个新的射频消融术后房颤复发的风险预测模型“BLUCE”,模型中,尿酸＞401μmol/L得分7.99,B型利钠肽＞202 ng/L得分3.13,超敏C反应蛋白＞6.1 mg/L得分10,红细胞沉降率＞7.0 mm/h得分7.64,LAD＞48 mm得分4.65,并根据模型得分划分风险等级,＜5分为低危,5-15分为中危,＞15分为高危。训练集及总人群中按照BLUCE分组进行Kaplan-Meier生存分析,Log-rank检验P值均＜0.001,而在验证集中Log-rank检验P=0.057。在验证集中通过R语言建立BLUCE的Cox回归模型,该模型C-index=0.64,ROC曲线下面积为0.698（P=0.016）,并对其进行外部验证,发现术后3个月、6个月、1年、3年外部验证曲线拟合度较为良好。18份瓣膜病合并房颤患者左心房心肌样本经过RNA测序和分析后发现,射频消融术后复发房颤的患者体内与PPAR信号通路相关的一些基因高表达,包括ACSL、SLC27A（即FATP）、OLR1、SORBS1（即CAP）等,且与辅助T细胞Th1/Th2分化信号通路相关的一些基因在AF组低表达,包括HLA-DRB1、HLA-DRB5、IL2Ra、CD4等。结论:对于瓣膜病合并心房颤动患者,术前尿酸＞401μmol/L,术前B型利钠肽＞202ng/L,术前超敏C反应蛋白＞6.1 mg/L,术前红细胞沉降率＞7.0 mm/h,术前LAD＞48mm是其在射频消融术后复发房颤或房扑的危险因素,BLUCE预测模型可以很好的在术前区分术后复发房颤高危人群,BLUCE高危的患者射频消融术后更易复发房颤,其窦性心律比例显著低于BLUCE中危和低危的患者。此外,通过KEGG富集分析发现,射频消融术后房颤复发的机制与PPAR信号通路和辅助T细胞Th1/Th2分化信号通路相关。