目的:观察联合滋阴降火散结方治疗初诊未治疗Graves病(且中医辨证属阴虚火旺证型)的临床疗效;研究滋阴降火散结方对初诊未治疗Graves病患者血清VEGF、IP-10及甲状腺内血管生成的影响,探讨其改善甲状腺肿的机制;研究滋阴降火散结方对Graves病患者Th1/Th2细胞极化偏移的影响,从而探讨其调节免疫的作用机理,中医药治疗GD提供理论依据。方法:本研究采用开放式前瞻性随机对照设计,观察期为12周。比较滋阴降火散结方联合MMI与单纯MMI治疗初诊未治疗Graves病的疗效。将100例初诊GD患者随机分为联合中药治疗组(试验组)与常规治疗组(对照组)各50例,2组均口服甲巯咪唑15~30 mg/d,联合治疗组在此基础上加服滋阴降火散结方50m L,3次/d。2组均连续用药12周。观察比较2组治疗前后不同时期Graves病主要相关症状体征(包括中医证候要素)改善情况;观察比较2组治疗前后不同时期主要疗效指标:FT4,TSH,甲状腺自身抗体,甲状腺体积及甲状腺上动脉血流速度改善情况;观察比较2组治疗前后甲状腺血管指数(TVI)及血清VEGF、水平变化,同时与正常人群做比较,并行相关分析,探讨其与甲状腺肿的关系;应用免疫荧光抗体双标记法和流式细胞荧光分选技术(FACS)检测Th细胞内细胞因子(IFN-γ/IL-4),并结合检测血清Th1/Th2趋化因子IP-10/TARC,评估比较2组治疗前后Th细胞的极化状态变化,探讨其调节免疫的作用机理。结果:1临床疗效评价1.1两组临床疗效比较:试验组临床控制25例(50.0%),显效16例(32.0%),有效9例(18.0%);对照组临床控制14例(28.0%),显效20例(40.0%),有效16例(32.0%);经Wilcoxon秩和检验试验组疗效优于对照组(P<0.05)。1.2两组中医证候积分比较:治疗2周后,试验组中医证候积分较治疗前明显下降(P<0.01),对照组较治疗前没有显著变化(P>0.05),试验组明显优于对照组(P<0.01);治疗4周后,两组证候积分均较治疗前明显下降(均P<0.01),且实验组显著优于同期对照组(均P<0.01)。1.3两组治疗后不同时期FT4正常率比较:起始治疗4w后,试验组与对照组FT4小于22pmol/L的比例(即FT4达标率)分别为54%和32%,试验组疗效明显优于对照组(P<0.05);治疗8w后,试验组与对照组FT4达标率分别为84%和62%,试验组疗效明显优于对照组(P<0.05);随着两组甲状腺功能逐渐恢复正常,ATD减量,治疗12w后,试验组与对照组FT4达标率分别为96%和90%,试验组疗效优于对照组,但未见统计学差异(P>0.05)。通过不同时期FT4正常率比较,提示联合中药治疗恢复FT4正常显著快于单纯ATD治疗。1.4两组治疗后不同时期FT3、FT4及TSH测定结果比较:两组从治疗4周后,FT4、FT3及TSH较治疗前均有明显改善(P<0.01)。起始治疗4w后,试验组与对照组FT4(36.02±15.22vs47.96±16.24,P<0.01)、FT3(16.04±9.68vs21.78±10.22,P<0.05)及TSH(0.96±0.78vs0.56±0.46,p<0.05)比较有显著差异,试验组疗效明显优于对照组;治疗8w后,试验组与对照组FT4(21.12±8.12vs30.64±10.68,P<0.01)、FT3(9.14±6.32vs12.88±7.24,P<0.01)比较有显著差异,试验组疗效明显优于对照组;随着两组甲状腺功能大多数逐渐恢复正常,ATD减量,治疗12w后,试验组与对照组FT4、TSH水平比较,未见统计学差异(P>0.05)。通过不同时期甲状腺功能比较,提示联合中药治疗甲状腺功能恢复显著快于单纯ATD治疗。1.5两组治疗后不同时期甲状腺体积、甲状腺上动脉血流速度及TRAb测定结果比较:与治疗前相比,常规治疗组(对照组),甲状腺体积未见明显缩小(P>0.05);而联合中药治疗组(试验组)治疗后4周、8周、12周甲状腺体积较治疗前明显下降(P<0.05),且显著优于同期对照组(P<0.05);与治疗前相比,常规治疗组(对照组),甲状腺上动脉血流速度在4w、8w均未见明显减慢(P>0.05),而在12w较治疗前有所改善((P<0.05),而联合中药治疗组(试验组)治疗后4周、8周、12周甲状腺上动脉血流速度较治疗前均明显下降(P<0.05),且显著优于同期对照组(P<0.05)。两组治疗后12w后,TRAb均较治疗前有所下降(P<0.05),但2组之间同期比较无显著差异(P>0.05)。1.6两组总不良反应率比较差异显著,联合中药治疗组不良反应发生率明显低于单纯ATD治疗组(χ2=4.07,P=0.043)。治疗组甲巯咪唑初始量与对照组无明显差别,而治疗后4周、8周、12周同期的甲巯咪唑用量显著少于对照组(P<0.05)。2对Graves病甲状腺内血管生成的影响2.1与正常人群相比,初诊GD患者伴随着,甲状腺体积增大,甲状腺血管生成指数及血清VEGF、IP-10有意义的增加,甲状腺体积与甲状腺内血管生成指数及血清VEGF、IP-10水平分别呈正相关(r=0.57,0.59,0.67,P<0.05)。2.2经12周治疗后,联合中药治疗组较常规治疗组,更明显的降低甲状腺体积(12.62±5.66vs.15.21±6.78,P<0.05);甲状腺上动脉血流速度(64.29±30.26vs.85.09±57.81,P<0.05);甲状腺血管指数(0.230±0.118 vs.0.242±0.203,P<0.05)及血清VEGF水平(165±133 vs.194±126,P<0.05);IP-10水平(80.1±33.9 vs.107.6±44.8,P<0.05)3对外周血Th1/Th2细胞极化的影响3.1免疫荧光抗体双标记流式细胞术检测试验组、对照组两组治疗前后及正常组外周血淋巴细胞中Th极化状态结果:Graves’病患者(试验组和对照组)治疗前外周血IFN-γ表达阳性的CD4+T淋巴细胞(Th1)百分比明显高于正常组(P<0.05),但试验组、对照组两组比较无统计学差异(P>0.05);GD患者外周血IL-4表达阳性的CD4+T淋巴细胞(Th2)百分比低于正常组但无统计学差异(P>0.05),试验组与对照组比较也无统计学差异(P>0.05);GD患者IFN-γ+/IL-4+(Th1/Th2比值)明显高于正常组(P<0.05)。治疗12W后,试验、对照两组外周血IFN-γ表达阳性的CD4+T淋巴细胞(Th1)百分比均明显下降(均P<0.05),联合治疗的试验组较单药治疗的对照组下降更明显(P<0.05);而IL-4表达阳性的CD4+T淋巴细胞(Th2)百分比均明显上升(均P<0.05),试验组较对照组上升更明显(P<0.05)。试验、对照两组IFN-γ+/IL-4+(Th1/Th2比值)明显下降(均P<0.05),试验组较对照组下降更明显(P<0.05)。3.2试验、对照两组治疗前后IP10、TARC及IP-10/TARC比值比较:试验组、对照组两组GD患者血清IP-10、TARC水平在治疗前显著升高,与正常组比较差异均具有统计学意义(P<0.01),但两组间比较无统计学差异(P>0.05)。治疗后患者血清IP-10、TARC水平明显下降,与本组治疗前比较差异均具有统计学意义(P<0.01)。两组治疗后比较,试验组较对照组IP-10水平下降更明显,差异具有统计学意义(P<0.01)。试验组、对照组两组GD患者血清IP-10/TARC比值在治疗前显著升高,与正常组比较差异均具有统计学意义(P<0.01),但两组间比较无统计学差异(P>0.05)。治疗后患者血清IP-10/TARC比值明显下降,与本组治疗前比较差异均具有统计学意义(P<0.01)。两组治疗后比较,试验组较对照组IP-10/TARC比值下降更明显,差异具有统计学意义(P<0.01)。结论:1滋阴降火散结方能较迅速減轻或促进消失初发未治的Graves病甲亢患者恶热汗多、纳亢、大便次数增多、心悸、乏力疲倦等症状,能缩短起效时间及控制症状所需的时间,迅速缓解病情。是中医药治疗Graves病优势之一。2联合滋阴降火散结方治疗能明显改善Graves病患者甲状腺肿,是中医药治疗GD提高疗效、降低复发的根本和机理所在。是中医药治疗Graves病另一明显优势。3中西医结合治疗Graves病明显优于单独ATD治疗,联合滋阴降火散结方治疗可减少ATD的用量,减少抗甲状腺药物的副反应,减轻ATD治疗患者的甲减发生率,缩短疗程,扩大ATD治疗相对适应症及治愈率,显示有良好的协同作用。4初诊未治疗Graves病患者甲状腺体积明显增大,与甲状腺内血管生成密切相关。独立于甲功改善之外,联合滋阴降火散结方能更有效的减少甲状腺内血流,降低甲状腺内血管生成,改善甲状腺肿。5 VEGF与甲状腺内血流、甲状腺内血管生成及甲状腺体积密切相关。滋阴降火散结方能更有效的降低血清VEGF水平,是其降低甲状腺内血管生成,改善甲状腺肿的可能机制。6本研究IP-10水平与甲状腺内血管过度形成关系密切,血清IP-10的高水平与疾病活动性的标志物甲状腺血流有很强的联系。滋阴降火散结中药复方对活动期的GD伴甲状腺肿大疗效确切,能有效抑制甲状腺内血管形成,其机制可能与降低血清中IP-10水平有关。7趋化因子IP-10、TARC参与了Graves病发生的免疫调控,Thl/Th2细胞所介导的异活跃的细胞免疫和体液免疫应答在Graves病发病机制中发挥重要作用。新发Graves存在异常的淋巴细胞极化状态,在病情活动期以Thl细胞免疫反应占优势。8中药滋阴降火散结方在免疫平衡调节方面优于单纯使用西药,促进反应类型由Th1细胞极化逐渐转变为以Th2细胞极化反应为主,其可通过调整Th1/Th2平衡,从而改善Graves病患者的免疫状态。