论文部分内容阅读
背景2008年全国第三次死因回顾抽样调查报告显示：脑血管病已经超越恶性肿瘤,成为我国第一位的死因。缺血性脑卒中占全部脑血管病的60-80%。目前,国内外的指南均推荐静脉rtPA溶栓治疗作为缺血性脑卒中急性期最为重要的血管再通治疗。近来,扩大静脉rtPA治疗时间窗成为缺血性脑卒中患者早期再通治疗的主要研究热点,主要基于影像学判断缺血半暗带存在与否,然后酌情扩大时间窗进行血管再通的各种治疗。然而,不断改进救护转运和急诊评估的流程,不断缩短发病至药物治疗的时间亦是十分重要的。已有一些关于急性缺血性脑卒中患者就诊时间和接受静脉溶栓治疗比率、就诊时间和远期预后之间关系的研究,但是明确观察患者就诊时间(工作日就诊或周末假日就诊)与就诊至CT时间(Door-to-CT Time)、就诊至溶栓时间(Door-to-Needle Time)之间关系的研究仍较少。同时,周末和假日就诊的急性缺血性脑卒中患者的预后各研究结果众说不一,仍需要进一步的研究证实。目的通过回顾分析所有接受静脉rtPA治疗的缺血性脑卒中患者的资料,研究周末假日就诊患者的就诊至CT时间、就诊至溶栓时间与工作日就诊的患者是否存在差异,并尝试通过分析出院时患者临床预后,评价周末和假日就诊的患者接受静脉rtPA治疗后与工作日就诊治疗的患者之间,在神经功能缺损的恢复上是否存在差异。方法回顾性收集2003年1月1日至2011年12月31日,澳大利亚墨尔本皇家墨尔本医院出院的接受过静脉rtPA治疗的缺血性脑卒中394例,排除超过4.5小时时间窗接受静脉溶栓的病例1例；接受Desmoteplase静脉溶栓药物治疗的病例4例；外院接受静脉rtPA溶栓治疗转诊至皇家墨尔本医院的病例1例,有效病例共计388例。所有研究对象按就诊时间分成周末假日就诊组和工作日就诊组。周末假日就诊组(Weekend组)包括就诊于周末和澳大利亚墨尔本法定假日的所有就诊病例,周末时间定义为：周五17时01分至第二周周一7时59分；假日时间定义为：假日当天的8时整至次日7时59分。工作日就诊组(Weekday组)时间定义为：除去周末及法定假日的所有时间。比较两组间患者基本信息和危险因素是否存在差异。分析：(1)周末假日就诊组与工作日就诊组之间就诊至CT时间的差异分析：(2)周末假日就诊组与工作日就诊组之间就诊至溶栓时间的差异分析；(3)周末假日就诊组与工作日就诊组之间出院时良好预后(mRS为0或1)比率的差异分析；(4)周末假日就诊组与工作日就诊组之间住院期间病死率的差异分析。(5)分层分析Code Stroke’快速接诊模式实施前后、不同卒中病因类型、不同卒中严重程度和不同发病至就诊时间(Onset-to-Door Time, ODT)等对于就诊至CT时间、就诊至溶栓时间、出院时良好预后和住院期间病死率的影响。结果1、周末假日就诊组共133例,工作日就诊组共255例,两组之间性别比例、年龄中位数、年龄大于80岁的患者比率、卒中危险因素、发病前mRS>1的比率、发病时基线NIHSS评分和各种卒中病因型所占比率均无显著差异。2、周末假日就诊组的就诊至溶栓时间中位数值显著长于工作日就诊组,存在统计学差异(80分钟vs.70分钟,P=0.003)；而两组间就诊至CT时间不存在统计学差异(30分钟vs.25分钟,P=0.191)。3、周末假日就诊组和工作日就诊组间出院时良好预后(mRS为0或1)的比率不存在显著差异(17.8%vs.18.9%,P=0.819,OR：0.924,95%CI：0.471-1.815)；住院期间的病死率两组间不存在显著差异(11.3%vs.14.1%,P=0.765,OR:0.895,95%CI：0.432-1.852)。4、Code Stroke快速接诊模式实施前后,周末假日就诊组的就诊至溶栓时间均显著长于工作日就诊组,存在统计学差异,但差值在该模式实施后减少37%；心源性栓塞组周末假日就诊组的就诊至CT时间显著长于工作日就诊组(29.5分钟vs.23分钟,P=0.026),周末假日就诊组的就诊至溶栓时间中位数值显著长于工作日就诊组(80.5分钟vs.67分钟,P=0.009)；周末假日就诊的严重卒中患者(NIHSS≥10)就诊至溶栓时间显著长于工作日组的严重患者(80分钟vs.70分钟,P=0.003)；周末假日就诊的发病至就诊时间≤90分钟的患者就诊至溶栓时间显著长于工作日组的严重患者(86分钟vs.73.5分钟,P=0.004)。结论皇家墨尔本医院周末假日就诊的急性缺血性脑卒中患者接受静脉rtPA溶栓治疗的就诊至溶栓时间显著长于工作日就诊组。两组间就诊至CT时间、出院时良好预后和住院期间病死率无显著差别。分层分析显示Code Stroke模式实施前后周末假日组的DNT均长于工作日组,但差值减少37%；周末假日就诊的心源性栓塞组患者DCTT、DNT均显著长于工作日组；周末假日就诊的严重患者(NIHSS≥10)或ODT≤90分钟的患者DNT均显著长于工作日组。