背景乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)感染是最严重和最普遍的健康问题之一,全世界约有20亿人受累。尽管从1982年开始使用HBV疫苗后,HBV感染率大为下降,全世界至今仍有超过3.5亿的慢性HBV携带者。HBV感染呈世界性流行,但不同地区HBV感染的流行强度差异很大,其中约75%分布于亚太平洋地区。随着感染时间延长,HBV感染者发生肝脏功能失代偿、肝硬化、肝细胞癌的风险亦逐渐增加,全世界每年约有50—120万人死于HBV感染相关的终末期肝病。我国属HBV感染高流行区,一般人群的HBsAg阳性率为9.09%,约有9300万HBV感染者,其中2000万为慢性活动性肝病患者。因此,慢性HBV感染依然是一个具挑战性的全球健康问题。随着对乙型肝炎病毒学、免疫学及慢性感染自然史认识的提高,目前公认HBV复制是免疫介导肝损伤和疾病进展的关键驱动因素。来自亚洲、欧洲及美国的指南均推荐核苷(酸)类似物及干扰素用于慢性乙型病毒性肝炎治疗。这些药物可有效的抑制病毒复制和阻止疾病进展。干扰素(interferon)是第一个获准治疗慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物,上市已20余年时间,总体是安全的。但随着干扰素临床应用的日益增多,在治疗过程中出现的一些不良反应也日益引起关注,尤其可能导致较严重的自身免疫性疾病、甲状腺功能亢进、精神性疾病(抑郁症)等。干扰素仅对少数患者有效,且副作用较常见而限制其使用。自1998年以来,一些有效的口服抗病毒药物的批准使用使乙型肝炎的治疗发生了革命性的变化。目前批准用于抗HBV治疗的口服的核苷(酸)类似物(拉米夫定、阿德福韦、替比夫定和恩替卡韦等)。这些药物可有效的抑制病毒复制,阻止疾病进展,改善肝脏组织学变化。但是拉米夫定因其耐药率较高而影响疗效,限制其长期使用；阿德福韦酯耐药率较低,但其抗病毒能力并不理想；恩替卡韦抗病毒疗效好,且耐受性好,但其长期疗效尚不清楚。因此,我们需要寻找新的药物或治疗策略来提高慢性乙型肝炎治疗的效果。近年,医用臭氧用于治疗乙型病毒性肝炎成为一种新的探索。医用臭氧是臭氧与医用纯氧的混合气体,可用于治疗椎间盘突出症、风湿性关节炎、溃疡性结肠炎等多种疾病。臭氧作用全血后产生活性氧(ROS,主要是H202)和脂质过氧化产物(LOPs),这两种产物分别作用于血液中的各种成分(单核细胞、血小板、红细胞、白细胞)及内皮细胞和其他器官,产生各种效应,近年来过氧化氢(H202)被认为是动、植物细胞中一个重要的细胞内信使,因此臭氧是通过其反应产物间接发挥作用。中国大陆在2004年底开始臭氧治疗乙型病毒性肝炎的尝试并且初见疗效,医用臭氧有望成为治疗慢性乙型肝炎的一种新的策略。此研究旨在通过随机、三臂平行对照、开放多中心的临床试验验证医用臭氧自血疗法治疗慢性乙型病毒性肝炎的安全性及有效性,为医用臭氧治疗慢性乙型病毒性肝炎的临床应用提供循证医学依据。目的验证医用臭氧治疗慢性乙型病毒性肝炎的安全性及有效性,为医用臭氧治疗慢性乙型病毒性肝炎的临床应用提供循证医学依据。方法1.实验设计：本多中心随机对照试验在我国三家医院同时进行。该临床研究遵循《赫尔辛基宣言》和中国有关临床研究的规范、法规。入选前所有受试者应签署知情同意书。患者入选按1：1：1的比例随机分三组：A组：试验器械组(天益公司生产的医用臭氧治疗仪,臭氧自体血疗法,每周3次,连续12周治疗)、B组：对照器械组(赫美斯医用臭氧治疗仪,臭氧自体血疗法,每周3次,连续12周治疗)、C组：药物对照组(甘利欣胶囊150mg每日3次,口服)入选标准：(1)慢性乙型肝炎成年患者,即HBsAg阳性超过6个月以上,ALT升高,血清HBV DNA活跃复制。(2)年龄大于16岁；ALT大于2倍正常上限,TBIL低于80μmol/L;(3)血清HBV DNA大于1.0×104IU/ml。排除标准：(1)出血性或溶血性疾病者；(2)失代偿性肝病或严重代谢性肝病；(3)合并HIV或HCV感染者；(4)半年内用过干扰素或核苷类似物等抗乙肝病毒治疗药物；(5)长期免疫抑制剂治疗者,包括器官移植患者；(6)妊娠者；(7)长期酗酒或吸毒,且戒毒戒酒未满半年者；(8)外周静脉采血困难者；(9)肿瘤患者,或肝内占位病变未排除肝癌者,或AFP大于100ng/ml者；(10)有严重心、肾疾病、高血压病或严重电解质紊乱者,甲状腺功能亢进者；(11)同时参加其他临床试验者。2.疗效评估：主要疗效指标：病毒学应答率,即治疗12周结束时血清HBV DNA低于1000IU/ml,或HBV DNA较基线降低2log。次要疗效指标包括在治疗12周结束时HBeAg血清转换率(即为HBeAg消失,并出现anti-HBe患者比率)；生化学应答率(即为ALT水平低于检测值上限)和HBV DNA转阴率(即为HBV DNA低于1000IU/ml患者比率)。血清HBeAg, anti-HBe和HBV DNA检测均集中在中心实验室完成,血清HBeAg, anti-HBe采用AxSYM (Abbott)检测；HBV DNA定量采用COBAS检测(罗氏诊断)。3.安全性评估：安全性评估包括不良事件、实验室检查、生命体征以及治疗器械安全稳定性。不良事件的严重程度被分为三等级(轻、中、重),因果关系由研究者决定。安全性在基线、治疗4、8、12周后进行评估。安全性分析包括所有已随机分组并接受至少一次治疗以及在基线评估后至少进行过一次安全性评估的所有患者。4.统计分析：根据既往医用臭氧治疗CHB疗效数据及甘草酸二铵治疗资料,12周疗程病毒学应答率分别为22%和3%,设定双侧检验水准为0.05；检验效能(power)为80%；平衡设计,即试验组与对照组比例为1：1：1。应用样本量估算专业软件nQuery7.0,由上述参数求得每组样本量至少为57例,考虑10%的剔除脱落率,最终确定本试验每组的样本量为63例,3组共需189例。采用SPSS13.0统计软件进行统计分析；对三组基线数据(包括人口学指标等)进行描述性分析；每治疗组应答率均计算95%可信区间；二分类定性变量组间疗效比较用Pearson χ2检验,必要时采用Fisher检验；定量变量用随机区组设计的方差分析进行总体均数的差异显著性比较,组间比较用bonferroni法；所有治疗超过8周的患者均进行有效率统计。安全性分析采用Pearson χ2检验比较三组不良事件发生率。结果1.临床资料：共189例CHB受试者入组,男143例,女46例,中位年龄30(17-61)岁。其中A组(国产医用臭氧发生仪治疗组)63例患者：男53例,女10例,中位年龄30(17-61)岁,其中2例剔除,3例退出治疗；B组(德国赫美斯医用臭氧发生仪治疗)63例患者：男43例,女20例,中位年龄33(20-57)岁,其中1例剔除,1例退出治疗。C组(甘利欣胶囊口服治疗组)63例患者：男43例,女16例,中位年龄28(19-60)岁,其中2例剔除,6例退出治疗。退出失访率符合设计要求。三组间性别、年龄、ALT、HBV DNA基线资料比较无显著性差异。2.疗效评估：治疗结束时A、B、C组患者病毒学应答率(22.4%,16.4%vs10.7%,p=0.246),A组与B组间无差异(p=0.408),A组与C组无差异(p=0.095),B组与C组间无差异(p=0.0.374),三组间及每两组相比较均无显著性差异。三组患者ALT复常率(33.9,35.5%vs26.8%,p=0.567),A组与B组无差异(p=0.860),A组与C组无差异(p=0.413),B组与C组无差异(p=0.311),三组间及每两组相比较均无显著性差异。HBeAg血清转换率(12.1%,2.4%vs2.2%,p=0.096),A组与B组无差异(p=0.165),A组与C组无差异(p=0.155),B组与C组无差异(p=1.0),三组间及每两组相比较均无显著性差异。3.不良反应评估：治疗结束时不良反应发生率(1.7%,3.3%vs7.3%,p=0.304),A组与B组无差异(p=1.0),A组与C组无差异(p=0.198),B组与C组无差异(p=0.421),三组间及每两组相比较均无显著性差异。两组医用臭氧治疗仪在治疗过程中均未出现严重故障。结论1.两医用臭氧治疗组疗效相似(P=0.408)。医用臭氧与甘草酸二铵胶囊疗效相比无显著性差异,甘草酸二铵(甘利欣)胶囊在本研究中也显示出一定的抗病毒作用。2.医用臭氧用于治疗慢性乙型病毒性肝炎,其抗炎疗效(生化学应答率)与甘草酸二铵胶囊相似,显示医用臭氧治疗慢乙肝有一定的抗炎效果。3.医用臭氧治疗慢性乙型病毒性肝炎不良反应少,安全性好。