背景:目前世界范围内,缺血性心脏病是常见的死亡原因,其发病率正在逐渐升高[1]。在欧洲,每年因缺血性心脏病死亡患者为180万,占所有死亡原因的20%[2]。在过去的几十年间,美国心血管疾病的死亡率从70年代的29%降低到现在的7%,然而每年仍有多达10万人死于心肌梗死[3-4]。据估计我国目前冠心病现患人数约有1100万,心血管疾病防治形势依然严峻[5]。急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)具有发病率高,致死致残率高,病情变化快的特点[6]。研究表明对于发病12h以内的STEMI患者,如果急诊经皮冠状动脉介入治疗能迅速地(确诊120min内)由经验丰富的介入团队实施完成,首选直接经皮冠状动脉介入(直接PCI)治疗。真实世界的数据已经证实,在大的介入中心如果直接PCI能够迅速实施,可以明显降低患者死亡率。随机临床试验也反复证实,如果治疗延迟相似,直接PCI治疗预后明显优于溶栓治疗[7-9]。然而,根据中国急性心肌梗死注册研究(CAMI)结果显示[10]:我国仅52.7%急性心肌梗死患者接受了再灌注治疗,其中42%接受了急诊经皮冠状动脉介入治疗(急诊PCI),9.9%接受了溶栓治疗;省级、地市级、县级医院接受急诊PCI比例分别为58.7%,39%,17.2%;接受溶栓治疗比例分别为3.1%,10.1%,26%;省、市、县医院再灌注比例分别为:61.8%,49.1%,43.2%。CHINA PEACE研究显示我国STEMI患者发病至就诊时间长达13-15h,2001-2011十年间我国急诊PCI比例仅从10.2%上升至27.8%。CAMI研究还显示,我国直接PCI的STEMI患者中,D-to-B中位时间为165min,满足D-to-B<90min的比例仅为24.3%,较指南规定的≥75%.仍有很大差距。而美国早在2010年其D2B联盟医院平均D2B时间已降至60min[11],目前其D2B达标率在90%以上[12]。可见我国STEMI患者的D2B时间及其达标率(DTB≤90min)与欧美国家尚有一定的差距[13-15]。为了规范STEMI患者的救治流程,缩小与发达国家的差距,自2011年开始我国各地区依照中国胸痛中心总部制定的标准,先后成立了多家胸痛中心。结果显示胸痛中心的成立,减少了再灌注治疗时间延迟,改善了急性心肌梗死患者的预后。最新的欧洲STEMI管理指南指出:对于院前明确诊断为STEMI患者,救护车到达PCI医院后应直接到达导管室行急诊介入治疗。并作为IB类推荐证据推荐。尽管指南推荐STEMI患者直达导管室行急诊PCI治疗,但目前相关研究有限,且多为短期预后研究。目的:为研究在胸痛中心模式下对于发病12小时以内,院前确诊为STEMI的患者直达导管室行急诊PCI治疗对患者再灌注治疗时间及1年预后的影响我们进行了此项研究。比较研究组(直达组)、对照组(非直达组)患者术前各项基线资料,入院24小时内、出院时药物应用情况,住院期间以及随访期间(1月、6月、12月)左室舒张末期内径、左室射血分数,术后随访1月、6月、12月主要不良心血管事件(MACE)及MACE复合终点发生情况,以此评价直达导管室对于STEMI患者行急诊PCI治疗再灌注治疗时间及1年预后影响。方法:选择2015-04-01至2017-02-28日在扬州大学附属泰州市人民医院胸痛中心明确诊断为STEMI、发病12h以内且行急诊PCI的患者共186例,根据入院时是否直达导管室,分为研究组116例、对照组70例,研究组为直达组,对照组为非直达组。其中直达组为胸痛中心网络基层医院首诊医生于首次接触患者10min内对患者进行12导联心电图检查,然后通过扁鹊飞救系统或者其他传输设备实时传输心电图至胸痛中心会诊医师,如果心电图显示两个以上相邻导联ST段抬高,结合患者胸痛时间大于30min持续不缓解,则可诊断为STEMI,然后胸痛中心值班医生一键启动导管室,24小时急诊PCI团队术前准备就绪。同时指导患者口服抗血小板药物,持续心电监护,待救护车到达医院后直达导管室,签署手术知情同意书,对患者行急诊PCI治疗。对于生命体征不稳定患者,同时指导医务人员在现场或者救护车上对其进行抢救,提高救治成功率,为高危STEMI患者的后续治疗创造条件。非直达组患者为非网络医院转诊而来,到达我院后在急诊科完成12导联心电图及肌钙蛋白检测,同时将心电图上传至胸痛中心,明确诊断为STEMI后一键启动导管室,指导患者术前用药后直接将患者运送至导管室,和患者家属沟通后签署手术知情同意书,完成急诊PCI手术。对于到达急诊室后生命体征不稳定者,就地进行抢救,待病情稳定后再进行后续诊疗。记录研究组(直达组)、对照组(非直达组)患者基线资料,植入支架参数指标,发病至首次医疗接触时间,入院24小时内及出院时药物应用情况,比较两组患者进门至球囊扩张时间(D2B),D2B≤90min比例,首次医疗接触至球囊扩张时间(FMC2B)、FMC2B≤120min比例差别。比较两组患者住院期间及随访期间(1月、6月、12月)左室舒张末期直径(LVDEE)、左室射血分数(LVEF)差别。比较两组患者随访期间(1月、6月、12月)MACE、MACE复合终点发生情况,以此评价直达导管室对于明确诊断为STEMI且行急诊PCI患者的D2B、D2B时间达标率、FMC2B、FMC2B时间达标率、心功能及1年预后的影响。结果:1、研究组和对照组一般基线资料比较:共入选STEMI患者186例,研究组116例,男性76人,女性40人,平均年龄(61.52±9.77)岁,对照组共70例,男性55例,女性15例,平均年龄(62.46±8.76)岁。两组患者之间年龄、性别、高血压、高血脂、糖尿病、脑卒中、既往心梗、既往心力衰竭、既往PCI、房颤、外周血管疾病、入院血钾、脑利钠肽(BNP)、肌钙蛋白I、C反应蛋白(CRP)、血肌酐(Cr)、梗死血管解剖部位、植入支架参数指标、发病至首次医疗接触时间(S2F)、入院24小时内应用药物、出院时药物应用情况等指标无统计学意义(P>0.05)。2、两组D2B时间,D2B≤90min比例,FMC2B时间,FMC2B≤120min比例比较:进门至球囊扩张时间(D2B)研究组为,(62.97±16.94)min,对照组为(88.29±11.52)min,研究组D2B时间小于对照组,两组间差异有统计学意义(P<0.001);D2B≤90min比例研究组为:95.7%,对照组为48.6%,研究组大于对照组,两组间差异具有统计学意义(P<0.001)。FMC2B 时间研究组为(102.93±17.64)min,对照组为(143.67 土14.87)min,研究组小于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);研究组、对照组FMC2B≤120min比例分别为81.9%、37.1%,两组差异有统计学意义(P<0.001)。3、两组住院期间及随访期间(1月、6月、12月)左室舒张末期内径、左室射血分数比较:住院期间心脏彩超结果两组间LVEDD及LVEF无统计学差异(P>0.05);随访期间1月,6月,12月复查心脏彩超结果LVEDD直达组均小于非直达组,且LVEF均大于非直达组,差异均有统计学意义(P<0.05)。4、随访期间(1月、6月、12月)研究组、对照组MACE及MACE复合终点发生情况比较:(MACE包括:全因死亡、非致死性再梗死、梗死后心力衰竭、恶性心律失常、梗死后心绞痛、靶血管血运重建)。随访1月时研究组梗死后心力衰竭发生率明显低于对照组,两组间差异有统计学意义(P=0.025)。其余全因死亡、非致死性再梗死、恶性心律失常、梗死后心绞痛、靶血管血运重建在术后1月、6月、12月随访时直达组均低于非直达组,但差异无统计学意义(P>0.05)。研究组在术后1月、6月、12月 MACE 复合终点发生率(1.72%VS11.43%,4.31%VS18.57%,9.48%VS30.000%)均低于对照组,两组间差异均有统计学意义(P=0.004,P=0.001,P<0.001)。结论:胸痛中心模式下直达导管室可以缩短行急诊介入治疗STEMI患者再灌注治疗时间,提高D2B、FMC2B达标率,缩短心肌总缺血时间。心肌总缺血时间的减少可以挽救更多的心肌细胞,减轻心肌重塑程度,有利于STEMI患者术后心功能的恢复,改善患者1年MACE复合终点的发生。