背景与目的:原发性肝癌恶性程度高,早期缺乏明显的临床症状,发现时多为中晚期,导致其治疗效果及预后差。因此,探索原发性肝癌的预后相关因素,是目前临床改善患者预后的重要途径。本研究通过免疫组织病理学研究和大样本临床病例分析,探讨影响原发性肝癌预后的相关因素,为改善患者肝癌预后、提高生存率提供依据。方法:1.组织标本收集:先后收集了两批次在江西省肿瘤医院接受手术治疗的肝癌患者的组织标本,第一批为全年龄组肝癌患者,第二批为老年组肝癌患者。所有组织标本经术后病理学证实为肝细胞癌。所有患者术前均未行放射、化疗及射频消融治疗。2.Skp2、p27和β-Catenin在肝细胞癌中的表达:应用免疫组化En Vision法检测全年龄组80例肝细胞癌Skp2、p27表达情况,并比较与不同临床病理特征间关系。采用免疫组化SP法检测56例老年组肝细胞癌及对应癌旁组织中Skp2、p27和β-Catenin表达情况,分析三者表达与临床病理参数的关系。3.PCAF在肝细胞癌中的表达:应用Western blotting技术检测人正常肝细胞LO2和肝癌细胞Hep G2和SMMC-7721中PCAF蛋白的表达。应用RT-PCR、免疫组化技术检测40例肝细胞癌及癌旁组织中PCAF的表达情况,分析PCAF表达与肝癌临床病理特征之间的相关性。4.临床病例资料收集:收集江西省肿瘤医院1999年6月~2008年11月间住院治疗的原发性肝癌,并进行随访,共905例患者有完整的随访资料。查阅病历,收集患者的临床资料,包括人口学资料、病因学资料、实验室检测结果、影像学检查结果、治疗情况等。5.临床资料的统计分析:应用SPSS19.0统计软件进行处理。计量资料采用均数±标准差表示,计数资料以频数表示。对预后相关因素进行生存率的单因素分析,各因素组间的生存率比较采用对数秩检验。应用Cox比例风险模型筛选主要预后影响因素。采用Kaplan–Meier方法比较生存情况。P<0.05差异有统计学意义。结果:1.Skp2、p27和β-Catenin在肝细胞癌中的表达:全年龄组肝细胞癌Skp2阳性表达率明显高于正常对照组(P<0.05),p27阳性表达率明显低于正常对照(P<0.05)。肝细胞癌Skp2和p27阳性表达与组织学分级、临床分期、肿瘤大小、肝内转移密切相关。肝细胞癌Skp2阳性表达与淋巴结转移和甲胎蛋白密切相关。肝细胞癌Skp2表达与p27表达呈明显负相关。老年组Skp2、β-Catenin在肝细胞癌组织中的阳性率明显高于正常对照组(P<0.001),p27明显低于癌旁组织(P<0.001);β-Catenin阳性表达与肝内转移和Edmonson分级有关(P<0.001),Skp2阳性表达与肝内转移、Edmonson分级和TNM分期有关(P<0.001),p27阳性表达与Edmonson分级和TNM分期有关(P<0.05);β-Catenin和Skp2蛋白表达呈正相关(r=0.571,P=0.002),β-Catenin和p27蛋白表达呈负相关(r=-0.429,P=0.029),Skp2和p27蛋白表达呈负相关(r=-0.667,P=0.001)。2.PCAF在肝细胞癌中的表达:人肝癌细胞株Hep G2和SMMC-7721中PCAF蛋白的表达较正常肝细胞株LO2显著降低(P<0.05)。PCAF m RNA及蛋白在肝癌组织中的表达显著低于对应的癌旁组织(P<0.001);PCAF蛋白低表达与肿瘤肝内转移(r=0.413,P=0.037)、门脉侵犯(r=0.589,P=0.011)和高TNM分期(r=0.513,P=0.029)相关。3.905例原发性肝癌的临床特征:(1)905例原发性肝癌中男性775例(占85.6%),女性130例(占14.4%),男女比5.96:1。(2)发病年龄高峰在40-59岁。(3)首发临床表现为肝区右上腹疼痛441例,占53.3%;其次为上腹疼痛201例,占24.3%。(4)乙型肝炎病毒(HBV)感染率95.1%;丙型肝炎病毒(HCV)感染率1.7%;酒精相关性原发性肝癌(饮酒指数≥800)14.6%;血吸虫感染1.5%;隐源性原发性肝癌(除外明确病毒感染、血吸虫感染、酒精相关性)19.3%。(5)HBs Ag、HBe Ab、HBc Ab阳性(乙肝小三阳)的患者496例,占59.3%;HBe Ag(-)原发性肝癌发生率最高,共包括751例患者,占94.3%。(6)肝功能损害:谷丙转氨酶(AST)阳性率81.3%,谷草转氨酶(ALT)阳性率73.4%,AST升高比ALT明显。总胆红素增高阳性率50.7%,谷氨酰转肽酶阳性率(GGT)92.1%,碱性磷酸酶(ALP)阳性率52.9%。(7)血清甲胎蛋白(AFP)阳性率为74.4%,半数以上AFP低于400ng/ml,其中阴性占1/4,HBV感染阳性者AFP升高比例高于HBV感染阴性者,差异有统计学意义(P<0.001)。原发性肝癌青年组、中青年组与老年组AFP阳性率有明显不同,差异有显著性意义(P=0.002)。(8)肿块部位在肝右叶者占57.0%,左叶占18.7%;肿瘤类型中,块状型占40.3%;巨块型占32.5%;结节型占15.8%。本组中肿块数目1个的占72.7%,弥漫型的占14.4%,数目2个的占7.1%。腹水阳性率占20.3%;门静脉癌栓率23%;淋巴结转移占12%;远处转移占10.5%。4.预后因素单因素分析:共51项因素对本地区原发性肝癌的预后影响有统计学意义(P<0.05)。分类资料中包括:肝硬化病史、肝癌家族史、体力状态评分、血小板、总胆红素、白蛋白、乙肝e抗体、AFP、腹水、门静脉癌栓分级、癌栓、淋巴结转移、侵犯血管、肝内转移、远处转移、Child-Pugh分级、治疗方式(单纯支持治疗组、放弃治疗、综合治疗、介入治疗、手术治疗、根治性手术、肝动脉栓塞、肝动脉灌注、门静脉置泵术、无水酒精注射)、肿瘤类型、肿块边缘;定量资料中包括:WBC、NEUT、PLR、DBIL、GLB、AGR、ALT、AST、AST/ALT、APRI(AST/PLT)、ALP、LDH、GGT、Pche、Cr、Na+、CL-、PT、INR、Fbg、肿瘤最大直径、肿块数目、超声脾脏厚径。5.预后因素多因素分析:癌栓、单纯支持治疗、综合治疗、根治性手术、白细胞、直接胆红素、乳酸脱氢酶是原发性肝癌预后的独立影响因素,癌栓、单纯支持治疗、白细胞、直接胆红素、乳酸脱氢酶是原发性肝癌预后的独立危险因素,有癌栓,采用单纯支持治疗,白细胞、直接胆红素、乳酸脱氢酶越高的患者,预后越差。综合治疗、根治性手术是原发性肝癌预后的保护因素,采用综合治疗、根治性手术治疗的患者,预后更好。结论:本研究得出以下结论:(1)细胞周期相关蛋白Skp2、p27在肝细胞癌表达异常且与预后相关病理组织学指标相关,并与β-Catenin异常表达密切相关,提示Skp2、p27和β-Catenin在肝细胞癌的发展和转移中可能有协同作用,是具有潜在预后价值的分子标记。(2)乙酰基转移酶家族成员PCAF蛋白的表达水平在肝癌细胞系明显低于正常肝细胞系,在肝细胞癌组织中显著低于癌旁组织,且与肿瘤肝内转移、门脉侵犯及高TNM分期呈正相关,提示PCAF与肝细胞癌预后密切相关。(3)本地区原发性肝癌男性明显多于女性,高发年龄段为40-59岁,乙肝病毒感染是主要病因且多为HBe Ag阴性,上腹疼痛是主要首发症状,半数以上AFP低于400ng/ml,其中阴性占1/4,提示40岁以上男性出现上腹不适、HBV感染且HBe Ag阴性应注意排除是否为原发性肝癌。(4)癌栓、单纯支持治疗、综合治疗、根治性手术、白细胞计数升高、直接胆红素升高、乳酸脱氢酶升高是独立的原发性肝癌预后影响因素,其中给予综合治疗是有利因素,提示积极进行综合治疗有利改善中晚期原发性肝癌患者的预后。