论文部分内容阅读
研究背景：缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke)是约占脑卒中的75%,是最常见的脑血管疾病。随着我国人口老龄化程度的加重,缺血性脑卒中已经攀升为我国致死率和致残率最高的疾病,而且发病有逐年增多的趋势。对于起病4.5 h内的缺血性脑卒中患者,重组组织型纤溶酶原激活物(recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA)静脉溶栓治疗是目前国内外指南均推荐的有效治疗手段。出血转化(hemorrhagic transformation, HT)是急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓最常见和最重要的并发症。因其可加重脑组织损伤,影响静脉溶栓疗法的有效性及安全性,医患双方对溶栓后出血转化的顾虑极大限制了溶栓治疗的临床应用。因此如何有效预测出血转化,改善预后一直是临床研究的热点。近年来,基于影像技术的快速进步和发展,临床上已经可以利用影像技术来间接反映卒中的病理生理状态。利用血氧水平依赖(blood oxygen level dependent, BOLD)成像原理的磁敏感加权成像(susceptibility-weighted imaging, SWI)是一种新近发展起来可以反映组织磁化属性的序列,尤其对于顺磁性物质(如脱氧血红蛋白和含铁血黄素)具有很高的敏感性,利用脱氧血红蛋白(deoxygenated hemoglobin, DHB)在正常脑组织中和缺血缺氧脑组织中存在差异的病理生理基础,我们推测在急性缺血性脑卒患者的SWI上可能存在某种影像学改变可以间接反映缺血区脑组织氧代谢率。“毛刷征(brush sign, BS)”是指侧脑室旁大量扩张的深部髓质静脉(deep medullary vein, DMV)在磁敏感加权成像(susceptibility-weighted imaging,SWI)最小密度投影图中呈现出的一系列线条状信号缺失组成的毛刷状结构。最近一项关于烟雾病的研究显示,毛刷征的出现反映了深部脑组织的缺血和低灌注,并可以用来预测病情的严重程度。NaomiMorita等人在研究中还发现,24例大脑中动脉闭塞的患者中发现23例出现毛刷征,阳性率高达95.8%,而21例小血管闭塞的脑梗死患者均无毛刷征出现。那么,SWI上毛刷征是否影响静脉溶栓后出血转化及神经功能结局?本研究旨在讨论SWI上毛刷征与急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓后发生出血转化的相关性及毛刷征出现可能的机制。研究目的：本研究分为两块,评价急性大动脉闭塞的缺血性脑卒中患者基线磁敏感加权成像(SWI)上毛刷征(BS)的出现情况并探讨其出现的影响因素；讨论基线磁敏感加权成像(SWI)上毛刷征(BS)对静脉溶栓后出血转化的影响。研究方法：我们前瞻性登记了2009年8月～2014年10月期间在浙江大学医学院附属第二医院神经内科接受静脉溶栓治疗的前循环大动脉闭塞(颈内动脉、大脑中动脉M1和M2)患者的所有基本资料(年龄、性别、基线NIHSS、基线血压、血糖及既往病史等),所有入组患者溶栓前和溶栓后24 h内均行多模式MRI检查,序列包括DWI、SWI、PWI、磁共振血管成影(MRA)。在SWI图像上将两侧静脉显影程度评分相减(患侧-健侧)得到不对称指数(AI)。采用有序logistic回归分析毛刷征的影响因素,二元Logistic多元回归分析静脉溶栓后出血转化和毛刷征之间的相关性。最后分析毛刷征联合早期再灌注对出血转化[参照ECASSⅡ (secondary analysis of European-Australasian Acute Stroke Study)]的影响。研究结果：114例患者接受溶栓治疗并行SWI检查,其中29例为小血管闭塞；10例为后循环梗死；9例因检查时患者欠合作导致图像质量差予以排除。最后纳入符合条件的66例前循环大动脉闭塞患者进行分析,平均年龄(68±13)岁；女性22例(占33%),男性44例(占67%)；发病至溶栓时间(252±88)min,溶栓前NIHSS评分为13(6-17)分。共计26例(39.4%)患者出现出血转化,其中HI型18例(27.3%)、PH型8例(12.1%)。根据AI将其分为三组：AI=0(n=9)、AI=1(n=39)、AI=2(n=18)。各组间出血转化率差异有统计学意义(P=0.026)。基于BS的AI分级的有序logistic回归分析结果提示：基线NIHSS(OR=I.157,95%CI：1.071～1.249,P<0.001)SBP(OR=0.983,95%CI：0.968～0.998,P=0.024)和心房纤颤(OR=2.282,95%CI：1.459～7.057,P=0.004)是BS的AI分级的独立影响因素。无出血、HI型出血、PH出血三组间单因素分析结果显示：三组间的基线AI分级差异有统计学趋势(P=0.055),其他参数差异无统计学意义。无出血组与出血组(HI和PH)组间单因素分析结果显示：出血转化组DWI病灶体积较无出血组大(P=0.028),且AI的分级更高(P=0.026)。对溶栓后出血转化进行二元Logistic回归分析显示,AI分级升高(即毛刷征越显著)是急性缺血性脑卒中患者溶栓后发生出血转化的独立危险因素(OR=2.589,95%CI：1.080～6.210,P=0.033)。进一步对再灌注进行亚组分析,发现其中24例患者静脉溶栓后获得再灌注,42例无再灌注。再灌注患者中,AI分级[1(1.0～1.5)]与出血转化(占54%)的发生无显著相关性(P=0.392),但在未再灌注患者中,A1分级[1(1.0～2.0)]与出血转化(占31%)的发生显著相关(P=0.023),提示毛刷征越显著者出血转化率越高(P=0.023)。研究结论：SWI毛刷征与前循环急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓后发生出血转化相关,具有一定的临床预测价值,可为静脉溶栓策略选择提供有益的信息。