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目的
ST段抬高型心肌梗死(ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI)是当前最致命的急危重症之一，作为冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）的急危重类型，其发病率逐年提高，严重危害着人们的生命健康。直接经皮冠状动脉介入治疗（PrimarypercutaneouscoronaryIntervention,PPCI）是STEMI患者的首要治疗方式，在国内外STEMI的治疗中广泛推荐。然而，尽管该疗法可快速、有效地开通心外膜大血管，恢复梗死相关动脉（Infarctrelatedartery,IRA）供血，尽早实现心肌再灌注，减少梗死面积，保护心脏功能，提高病人的急性期的生存率，但仍有部分病人在开通梗死相关动脉治疗的早期，会出现严重的再灌注损伤、心律失常、休克等，常常会加重患者的冠状动脉微循环功能障碍（Coronarymicrovasculardysfunction,CMD），进一步恶化病情，而且由于疼痛、恐惧、焦虑等原因，患者就医感受差，往往导致不良心血管事件的发生。因此减轻PPCI术中再灌注损伤、保护冠脉微循环功能以及减轻术中疼痛恐惧等不适是STEMI救治中的重要环节，具有极高的研究价值和临床应用前景。缺血后适应(Ischemicpostconditioning,IPostC)是一种抗心肌缺血再灌注损伤的有效方法，可以通过激活一系列内源性机制减弱再灌注损伤的多种负面效应，IPostC已被证实可以直接减轻再灌注损伤、显著减少心肌梗死面积、明显减少梗死局部的心肌细胞凋亡，对急性STEMI发病早期的患者术后心功能有保护作用。目前IPostC的临床应用方式尚未达成共识。新近的基础研究中发现，渐进式IPostC是缺血后适应的进一步改良，我们的初步临床应用中也取得一定的效果。临床上常用吗啡来缓解STEMI患者因抢救和疼痛引起的焦虑、恐惧、紧张等不良情绪反应，以降低中枢交感神经的兴奋性，减少心肌耗氧，以及扩张冠脉和全身小动脉，改善心肌供血，使PPCI术中的心律失常、心力衰竭、休克发生率下降。有研究表明，吗啡缺血预处理可通过心肌局部的阿片肽受体而产生心肌保护作用，有药物后适应的作用。但因吗啡易成瘾，可引起血压下降、呼吸抑制、呕吐、便秘等副作用，可能减缓抗血小板药物的起作用时间，因而增加支架内血栓的风险而再次阻断心肌供血，因而在临床的应用尚有顾虑，受到一定限制。本研究的主要目的是探讨PPCI术前使用吗啡联合术中应用渐进式IPostC对STEMI患者的心脏保护作用，以期提高PPCI手术疗效，减少风险，更好地保护心脏功能，改善患者预后。
方法
选择2016年1月至2018年12月在江苏大学附属昆山医院诊断为STEMI而入院的患者，同意接受急诊冠状动脉造影（Coronaryarteriongraphy,CAG），并在发病12小时内接受冠状动脉介入治疗（Percutaneouscoronaryintervention，PCI）的患者。本研究经医院伦理委员会批准，所有治疗均取得患者及家属知情同意。共入选行PPCI的STEMI患者124例。其中男性79例，女性45例；年龄24～82岁，平均（61.5±14.2）岁。将患者按随机数字表法分为①渐进IPostC组32例，男18例，女14例，平均年龄（57.5±11.2）岁，实施方法：用预扩张球囊开通闭塞的冠状动脉后1min内，再次原位低压（204～405kPa）充盈球囊中断血管供血，3次球囊充盈/撤压时间分别为1min/1min、30s／30s、15s/15s，即通过时间的渐进变化而实施IPostC，然后给予持续灌注；②吗啡组30例，男21例，女9例，平均年龄（66.5±12.4）岁，实施方法：患者在急诊室或导管室，先静脉注射吗啡3mg，必要时15～30min可重复1次，用球囊预扩张开通闭塞的血管后直接持续恢复其供血；③吗啡联合渐进IPostC组30例，男18例，女12例，平均年龄（58.4±13.0）岁，实施方法：先予患者静脉注射吗啡3mg，术中运用渐进IPostC，然后给予持续灌注；④常规再灌注组32例，男22例，女10例，平均年龄（63.7±10.5）岁，按常规操作，再用球囊开通闭塞的血管后，直接持续恢复其供血。收集观察各组以下指标进行比较：（1）临床基线资料、手术资料及随访数据；（2）药物使用情况；（3）抬高的ST段回落幅度总和百分比（Sum-STR）；（4）再灌注心律失常发生情况；（5）TIMI心肌灌注帧数（TIMImyocardialperfusionframecount,TMPFC）评价冠状动脉血流速度；（6）测定CK-MB，计算CK-MB峰值；（7）使用心脏超声评价心脏功能；（8）血小板聚集抑制率；（9）患者用药后疼痛控制的满意度的评估；（10）用药后不良反应发生情况；（11）随访统计主要心血管不良事件发生情况：包括再发心肌梗死、心力衰竭、再次PCI或者冠状动脉旁路移植、恶性心律失常、心源性死亡及大出血等情况。
结果
（1）四组患者临床基线数据：各组患者性别、年龄等无明显差异性。冠心病危险因素：高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟，术前血压、心率、接受PPCI时间及梗死相关血管分布、既往其他疾病的患病情况等，各项数据差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性；（2）药物使用情况：各组均有部分患者术前存在心血管药物服用史，经比较无统计学差异。术中、术后药物治疗方案按照2015年SETMI诊断和治疗指南执行；（3）再灌注心律失常发生情况：渐进IPostC组和吗啡联合渐进IPostC组的再灌注心律失常发生率明显低于常规再灌注组，其中主要以频发室早、室速为主，差异有统计学意义（P＜0.05)，吗啡组频发室早、室速的发生率相较常规再灌注组低差异虽不具有统计学意义(P＞0.05)，具有一定的优良趋势。3组室颤、心动过缓、窦性停搏发生率相较常规再灌注组虽有减少趋势，但差异无统计学意义(P＞0.05)；（4）各组Sum-STR、CTFC、CK-MB峰值及LVEF的比较：渐进IPostC组和吗啡联合渐进IPostC组的Sum-STR明显大于常规再灌注组，差异有统计学意义（P＜0.05)，且吗啡联合渐进IPostC组较单独应用渐进IPostC组的效果更优；渐进IPostC组和吗啡联合渐进IPostC组的CTFC、CK-MB峰值较常规再灌注组有明显的减小，差异有统计学意义（P＜0.05)，且吗啡联合渐进IPostC组较渐进IPostC组各组数据优势更明显。各组LVEF的改善无明显差异。吗啡组各项数据相较常规再灌注组虽占优，但差异无统计学意义(P＞0.05)；（5）各组血小板聚集率及血小板聚集抑制率具体情况：吗啡组、渐进IPostC组、吗啡联合渐进IPostC组相较常规再灌注组差异均无统计学意义(P＞0.05)；（6）各组疼痛评分和用药后满意度评分的比较及相关副作用发生情况：四组患者入院后疼痛评分无明显差异（P＞0.05），属于中重度疼痛。各组注射同等液体量后，注射吗啡的两组患者疼痛改善满意度评分明显高于注射生理盐水注射液的两组评分，差异有统计学意义（P＜0.05)。四组患者均有恶心、呕吐情况发生，差异无统计学意义(P＞0.05)。四组患者头晕、头痛发生也无明显统计学差异(P＞0.05)。四组均无急性呼吸骤停情况发生；（7）不良事件随访情况：患者术后均进行1个月的短期随访，每周1次（共4次），常规再灌注和吗啡联合渐进IPostC组均各有1例患者术后1月内死亡，死因为难治性心衰。本试验中，患者使用吗啡和术中运用渐进IpostC操作手法未表现明显不良反应，各组均无严重出血事件的发生。
结论
渐进式IPostC能够减少PPCI术中再灌注心律失常的发生率，改善冠脉微循环，从而提高了手术的安全性；吗啡可缓解STEMI患者PPCI术中的疼痛、紧张，减少再灌注心律失常的发生，提高手术安全性，改善患者的就医感受；吗啡联合渐进式IPostC能更显著减轻STEMI患者PPCI术中的心肌再灌注损伤，对心脏保护具有一定的协同作用；试验方法操作比较简便，可行性高，并不明显增加手术时间及耗费，实用性、推广性强。
ST段抬高型心肌梗死(ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI)是当前最致命的急危重症之一，作为冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）的急危重类型，其发病率逐年提高，严重危害着人们的生命健康。直接经皮冠状动脉介入治疗（PrimarypercutaneouscoronaryIntervention,PPCI）是STEMI患者的首要治疗方式，在国内外STEMI的治疗中广泛推荐。然而，尽管该疗法可快速、有效地开通心外膜大血管，恢复梗死相关动脉（Infarctrelatedartery,IRA）供血，尽早实现心肌再灌注，减少梗死面积，保护心脏功能，提高病人的急性期的生存率，但仍有部分病人在开通梗死相关动脉治疗的早期，会出现严重的再灌注损伤、心律失常、休克等，常常会加重患者的冠状动脉微循环功能障碍（Coronarymicrovasculardysfunction,CMD），进一步恶化病情，而且由于疼痛、恐惧、焦虑等原因，患者就医感受差，往往导致不良心血管事件的发生。因此减轻PPCI术中再灌注损伤、保护冠脉微循环功能以及减轻术中疼痛恐惧等不适是STEMI救治中的重要环节，具有极高的研究价值和临床应用前景。缺血后适应(Ischemicpostconditioning,IPostC)是一种抗心肌缺血再灌注损伤的有效方法，可以通过激活一系列内源性机制减弱再灌注损伤的多种负面效应，IPostC已被证实可以直接减轻再灌注损伤、显著减少心肌梗死面积、明显减少梗死局部的心肌细胞凋亡，对急性STEMI发病早期的患者术后心功能有保护作用。目前IPostC的临床应用方式尚未达成共识。新近的基础研究中发现，渐进式IPostC是缺血后适应的进一步改良，我们的初步临床应用中也取得一定的效果。临床上常用吗啡来缓解STEMI患者因抢救和疼痛引起的焦虑、恐惧、紧张等不良情绪反应，以降低中枢交感神经的兴奋性，减少心肌耗氧，以及扩张冠脉和全身小动脉，改善心肌供血，使PPCI术中的心律失常、心力衰竭、休克发生率下降。有研究表明，吗啡缺血预处理可通过心肌局部的阿片肽受体而产生心肌保护作用，有药物后适应的作用。但因吗啡易成瘾，可引起血压下降、呼吸抑制、呕吐、便秘等副作用，可能减缓抗血小板药物的起作用时间，因而增加支架内血栓的风险而再次阻断心肌供血，因而在临床的应用尚有顾虑，受到一定限制。本研究的主要目的是探讨PPCI术前使用吗啡联合术中应用渐进式IPostC对STEMI患者的心脏保护作用，以期提高PPCI手术疗效，减少风险，更好地保护心脏功能，改善患者预后。
方法
选择2016年1月至2018年12月在江苏大学附属昆山医院诊断为STEMI而入院的患者，同意接受急诊冠状动脉造影（Coronaryarteriongraphy,CAG），并在发病12小时内接受冠状动脉介入治疗（Percutaneouscoronaryintervention，PCI）的患者。本研究经医院伦理委员会批准，所有治疗均取得患者及家属知情同意。共入选行PPCI的STEMI患者124例。其中男性79例，女性45例；年龄24～82岁，平均（61.5±14.2）岁。将患者按随机数字表法分为①渐进IPostC组32例，男18例，女14例，平均年龄（57.5±11.2）岁，实施方法：用预扩张球囊开通闭塞的冠状动脉后1min内，再次原位低压（204～405kPa）充盈球囊中断血管供血，3次球囊充盈/撤压时间分别为1min/1min、30s／30s、15s/15s，即通过时间的渐进变化而实施IPostC，然后给予持续灌注；②吗啡组30例，男21例，女9例，平均年龄（66.5±12.4）岁，实施方法：患者在急诊室或导管室，先静脉注射吗啡3mg，必要时15～30min可重复1次，用球囊预扩张开通闭塞的血管后直接持续恢复其供血；③吗啡联合渐进IPostC组30例，男18例，女12例，平均年龄（58.4±13.0）岁，实施方法：先予患者静脉注射吗啡3mg，术中运用渐进IPostC，然后给予持续灌注；④常规再灌注组32例，男22例，女10例，平均年龄（63.7±10.5）岁，按常规操作，再用球囊开通闭塞的血管后，直接持续恢复其供血。收集观察各组以下指标进行比较：（1）临床基线资料、手术资料及随访数据；（2）药物使用情况；（3）抬高的ST段回落幅度总和百分比（Sum-STR）；（4）再灌注心律失常发生情况；（5）TIMI心肌灌注帧数（TIMImyocardialperfusionframecount,TMPFC）评价冠状动脉血流速度；（6）测定CK-MB，计算CK-MB峰值；（7）使用心脏超声评价心脏功能；（8）血小板聚集抑制率；（9）患者用药后疼痛控制的满意度的评估；（10）用药后不良反应发生情况；（11）随访统计主要心血管不良事件发生情况：包括再发心肌梗死、心力衰竭、再次PCI或者冠状动脉旁路移植、恶性心律失常、心源性死亡及大出血等情况。
结果
（1）四组患者临床基线数据：各组患者性别、年龄等无明显差异性。冠心病危险因素：高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟，术前血压、心率、接受PPCI时间及梗死相关血管分布、既往其他疾病的患病情况等，各项数据差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性；（2）药物使用情况：各组均有部分患者术前存在心血管药物服用史，经比较无统计学差异。术中、术后药物治疗方案按照2015年SETMI诊断和治疗指南执行；（3）再灌注心律失常发生情况：渐进IPostC组和吗啡联合渐进IPostC组的再灌注心律失常发生率明显低于常规再灌注组，其中主要以频发室早、室速为主，差异有统计学意义（P＜0.05)，吗啡组频发室早、室速的发生率相较常规再灌注组低差异虽不具有统计学意义(P＞0.05)，具有一定的优良趋势。3组室颤、心动过缓、窦性停搏发生率相较常规再灌注组虽有减少趋势，但差异无统计学意义(P＞0.05)；（4）各组Sum-STR、CTFC、CK-MB峰值及LVEF的比较：渐进IPostC组和吗啡联合渐进IPostC组的Sum-STR明显大于常规再灌注组，差异有统计学意义（P＜0.05)，且吗啡联合渐进IPostC组较单独应用渐进IPostC组的效果更优；渐进IPostC组和吗啡联合渐进IPostC组的CTFC、CK-MB峰值较常规再灌注组有明显的减小，差异有统计学意义（P＜0.05)，且吗啡联合渐进IPostC组较渐进IPostC组各组数据优势更明显。各组LVEF的改善无明显差异。吗啡组各项数据相较常规再灌注组虽占优，但差异无统计学意义(P＞0.05)；（5）各组血小板聚集率及血小板聚集抑制率具体情况：吗啡组、渐进IPostC组、吗啡联合渐进IPostC组相较常规再灌注组差异均无统计学意义(P＞0.05)；（6）各组疼痛评分和用药后满意度评分的比较及相关副作用发生情况：四组患者入院后疼痛评分无明显差异（P＞0.05），属于中重度疼痛。各组注射同等液体量后，注射吗啡的两组患者疼痛改善满意度评分明显高于注射生理盐水注射液的两组评分，差异有统计学意义（P＜0.05)。四组患者均有恶心、呕吐情况发生，差异无统计学意义(P＞0.05)。四组患者头晕、头痛发生也无明显统计学差异(P＞0.05)。四组均无急性呼吸骤停情况发生；（7）不良事件随访情况：患者术后均进行1个月的短期随访，每周1次（共4次），常规再灌注和吗啡联合渐进IPostC组均各有1例患者术后1月内死亡，死因为难治性心衰。本试验中，患者使用吗啡和术中运用渐进IpostC操作手法未表现明显不良反应，各组均无严重出血事件的发生。
结论
渐进式IPostC能够减少PPCI术中再灌注心律失常的发生率，改善冠脉微循环，从而提高了手术的安全性；吗啡可缓解STEMI患者PPCI术中的疼痛、紧张，减少再灌注心律失常的发生，提高手术安全性，改善患者的就医感受；吗啡联合渐进式IPostC能更显著减轻STEMI患者PPCI术中的心肌再灌注损伤，对心脏保护具有一定的协同作用；试验方法操作比较简便，可行性高，并不明显增加手术时间及耗费，实用性、推广性强。