背景和目的据《中国心血管病报告2016》[1]发布的数据显示,我国心血管病现患人数2.9亿,其中心力衰竭人数达到450万,5年死亡率高达50%。目前心力衰竭的治疗主要有非药物治疗与药物治疗,其中心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy)是一项非常重要的非药物治疗手段,其在改善伴有完全性左束支传导阻滞(CLBBB)的慢性充血性心力衰竭患者的心功能和预后方面发挥着重要作用,其安全性与疗效在临床工作中被广泛认可。2012年和2016年ESC的《急、慢性心力衰竭诊断及治疗指南》中均将术前心电图呈CLBBB形态的心力衰竭患者作为Ⅰ类指征推荐[2-3]。但目前CLBBB的诊断标准尚需进一步完善,一些临床研究结果显示按传统标准所确定的CLBBB患者中大约有1/3并不是真正的CLBBB[4-6],而据传统标准入选的CRT病例中,也有30%左右的患者并不能从CRT中获益或获益很少[7-9]。Strauss等[10]在2011年首次提了真性CLBBB(t-CLBBB)的概念和诊断标准,其后的很多临床研究[11-15]进一步证实t-CLBBB患者的CRT反应性明显优于假性CLBBB(f-CLBBB)患者。但Strauss提出的新标准里并没有对V1导联起始r波振幅提出更细的量化要求,R-V1振幅是否为CRT反应性的独立影响因素,目前尚缺乏相关报道。同时CRT围手术期及术后的管理是一项长期而复杂的系统工程,在围手术期和术后起搏器的管理过程中,有效的左室起搏对患者心功能改善至关重要,而通过起搏心电图可以快速判断有效左心室起搏,是一项简单、易行、低廉的手段,临床应用易于推行。为进一步明确t-CLBBB的R-V1振幅对CRT的影响,本研究拟通过分析在我院接受CRT的t-CLBBB患者的CRT反应性,探讨术前t-LBBB的R-V1振幅与CRT反应性的关系及临床意义。同时根据术后心电图特点来进一步探讨QRS波群形态在CRT术后管理的价值。方法本研究共分两部分,均为回顾性分析。所有数据均来自2012年10月至2016年12月在我院接受CRT的患者。由专人记录并随访所有患者的超声心动图与心电图数据,评估CRT患者心功能(NYHA分级)变化、测量QRS时限、检测各心腔舒张末期内径(左心房、右心房、左心室、右心室)、短轴缩短率、左心室射血分数(LVEF)等。入选的病例要求患者至少完成6个月以上的随访。1、真性左束支阻滞患者术前R-V1振幅对CRT反应性的影响1.1所有入选的患者术前均完善三大常规、心电图、心肌酶谱、肝肾功、凝血功能等明确无手术禁忌症。1.2按照我院心内科导管室介入手术操作常规进冠状静脉窦造影、左心室电极植入、右心室和右心房电极植入、阈值测试、囊袋缝合等治疗过程。1.3术后常规行标准12导联心电图、24小时动态心电图及动态血压监测,于术后第七天在超声心动图引导下行起搏器程控优化并记录优化前后的12导联同步心电图资料。1.4术后常规口服ACEI、β-blocker、CCB以及利尿剂以及其他指南推荐的药物,并根据患者实际情况调整药物治疗方案。1.5随访时间分别为术后1月、2月、6月及1年,以后每半年随访一次。每次随访均在超声心动图的引导下进行程控优化,以使患者获得最好的LVEF改善,及最小的二/三尖瓣返流面积等。观察心电图有无新发心律失常,必要时行动态心电图检测。同时根据患者的临床表现,积极调整药物治疗方案。1.6根据术前V1导联起始r波振幅分为研究组(R-V1≥0.1m V)和对照组(R-V1<0.1m V)。两组患者又各分为两个亚组:对照组Ⅰ(R-V1=0.0m V),对照组Ⅱ(0.0m V<R-V1<0.1m V),研究组Ⅰ(0.1m V≤R-V1<0.3m V),研究组Ⅱ(R-V1≥0.3m V)。进行回顾性分析CRT后的LVEF、短轴缩短率、QRS时限、心脏各腔室大小、NYHY分级、临床症状等,综合评价CRT反应性。2、真性左束支阻滞患者CRT后QRS特点对CRT反应性的影响2.1所有入选患者的术前检查、手术方法及随访过程均同第一部分。2.2分组方法按照术后心电图的QRS波群是否呈RV1SI(V1导联R/S≥1和/或I导联R/S≤1)分成两组:RV1SI组和非RV1SI组,进行回顾性分析CRT后的LVEF、短轴缩短率、QRS时限、心脏各腔室大小、NYHY分级等,来评估患者的CRT反应性。结果1.真性左束支阻滞患者术前R-V1振幅对CRT反应性的影响1.1 2012年10月至2016年12月在我院接受CRT的患者共108例患者,其中术前心电图为真性左束支阻滞且资料完整的患者共55例,所有患者均采用三腔起搏器植入的方式行CRT,术后所有患者随访时间最低6个月,平均随访时间13.64±6.52(6-36)个月。1.2研究组入选26例(n=26),其中研究组I(0.1m V≤R-V1<0.3m V)共9例,研究组Ⅱ(R-V1≥0.3m V)共17例。对照组共入选29例(n=29),其中对照组Ⅰ(R-V1=0.0m V)共19例,对照组Ⅱ(0.0m V<R-V1<0.1m V)共10例。1.3术前研究组和对照组的心肌缺血比例、高血压比例、BNP值以及其他相关临床资料均无统计学差异。CRT后所有患者的NYHA分级、QRS时限、LVEF、短轴缩短率、左室舒张末期内径(LVEDD)等均较术前改善有统计学差异(P<0.05)。CRT后两组间QRS时限缩短无统计学差异(13.92±13.45 vs 15.41±15.01,P>0.05),但ΔLVEF对照组较研究组增加更显著(8.93±4.77 vs 4.08±4.35,P<0.01)。1.4 R-V1振幅定量分析中术后四个亚组ΔQRS时限差异无统计学意义,ΔLVEF在研究组内两个亚组间无统计学差异,在对照组内的两个亚组间也无统计学差异,但对照组的两个亚组的ΔLVEF较研究组的两个亚组均有明显提高,差异有统计学意义(P<0.05)。该结果显示R-V1振幅以0.1mv为界限,R-V1≥0.1mv后的两个亚组ΔLVEF并无差异,这为在优化CRT适应证时可以将0.1mv作为一个界限提供了一项临床研究证据,当R-V1≥0.1mv时,CRT反应性较弱,反之则较强。但由于本研究病例数量较少,且为单中心研究,该标准有待进一步探讨。2、真性左束支阻滞患者CRT后QRS特点对CRT反应性的影响2.1 RV1SI组共入选35例,其中R-V1<0.1mv者共19例(54.28%),非RV1SI组共20例,其中R-V1<0.1mv者共10例(50%)。2.2术前两组患者包括R-V1<0.1mv例数在内的各项临床资料比较无统计学差异,但术后RV1SI组ΔLVEF、ΔFS、ΔLVEDD较非RV1SI组改善显著(8.74±4.41 vs 2.95±4.26;3.71±2.30 vs 1.85±2.23;3.69±3.77 vs 2.75±3.21;P<0.01),其余指标无明显统计学差异。结论1、t-CLBBB患者植入CRT后均能获得临床症状及LVEF的改善,表明对CRT有良好的反应性,但并非所有患者均能获得相同的临床治疗效果。2、术前R-V1振幅对t-CLBBB患者植入CRT后的反应性具有明显影响,术前R-V1<0.1mv组的患者能获得更好的CRT反应性。表明R-V1振幅可作为t-CLBBB患者CRT反应性的独立影响因素。3、以R-V1振幅是否≥0.1mv分组研究,显示CRT后两组患者LVEF改善程度具有显著差异,但以QRS时限分组研究显示LVEF改善的差异并不显著,表明在对CRT程控优化时不能仅仅追求QRS时限的缩短,应当结合超声指标及临床症状等综合优化起搏器的相关参数。4、术后QRS波呈RV1SI形态者CRT反应性显著高于非RV1SI形态者。表明该形态可反映CRT后双心室的有效起搏,不仅为术者提供了一个很好的判断左室起搏电极位置是否合理的参考指标,也为CRT后期管理者提高CRT反应性提供了重要的心电图信息。