论文部分内容阅读
目的第一章:评价急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)合并只有一枝心外膜主要冠状动脉急性闭塞(ATO)时冠状动脉侧枝循环的冠状动脉造影特征;第二章:探讨甘油三酯与高密度脂蛋白胆固醇比值(TG/HDL比值)是否是发病不超过12小时STEMI且合并只有一枝主要心外膜ATO老年患者冠状动脉侧支循环不良的独立危险因;第三章:探讨冠状动脉侧枝循环及其他因素对只有一枝心外膜主要ATO且成功进行直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的发病不超过12小时的老年STEMI患者的全因死亡的影响;第四章:评估miRNA对非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)的诊断作用及其对不良事件的监测作用。方法第一章:我们收集了209例STEMI合并ATO的患者和80例冠状动脉慢性完全闭塞病变(CTO)的患者,全部患者都只有一枝主要心外膜冠状动脉闭塞。根据Rentrop分级方法(分为0、1、2、3级)分别评价患者与梗死血管相关的同侧和对侧侧枝循环分级水平,并取两者较高分级水平为相关闭塞动脉侧枝循环最终分级水平。根据发病时间将ATO分为1-4组,相应发病时间为≤3h、3-6h、6-12h、12-72h,CTO为第5组,采用卡方检验比较五组间(即不同闭塞时间)、不同闭塞冠状动脉、不同冠状动脉优势型、前降支是否跨过心尖部等不同因素情况下冠脉侧枝循环分级水平的差异,采用Kendall’s tau-b法分析冠状动脉侧枝循环分级水平与发病时间的相关性;第二章:回顾性研究了346例STEMI且合并ATO的老年(年龄≥60岁)患者,根据Rentrop分级将患者分为冠状动脉侧枝循环不良组(Rentrop 0-1级)和冠状动脉侧枝循环良好组(Rentrop2-3级)。根据检测到的TG和HDL水平计算出TG/HDL比值。并通过Student t检验比较这两组中TG/HDL比值的差异,通过多因素Logistic回归分析识别冠状动脉循环不良的危险因素。应用受试者操作特征(ROC)曲线分析确定TG/HDL比值对不良侧枝循环预测的最佳截止值;第三章:共入选346例STEMI合并ATO且直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)成功的老年(年龄≥60岁)患者,根据Rentrop分级水平分为冠状动脉侧枝循环不良组(Rentrop 0-1级)和冠状动脉侧枝循环良好组(Rentrop 2-3级),共随访12个月。直接PCI成功定义为术后血流达到心肌梗死溶栓治疗(TIMI)3级。采用Logistic回归分析冠状动脉侧枝循环不良是否是心肌呈色分级(GMB)3级、killip分级≥2、是否使用主动脉内球囊反搏泵(IABP)的独立预测因素;采用单因素分析(Kaplan-Meier及Log-Rank时序检验)筛选对死亡有影响的因素,采用Cox回归分析识别对死亡有明显影响的因素;第四章:共入选145例NSTEMI患者和30例没有心血管疾病病史的健康志愿者。在发病开始及其后的治疗期间连续10天采血并测定miRNA(miR-1,miR-133,miR-208,miR-499)和高敏肌钙蛋白T(hs-cTnT)水平,健康志愿者也相应的连续测定10天miRNA和hs-cTnT水平,然后比较患者和健康者之间的miRNA水平差异及患者的miRNA和hs-cTnT水平差异。结果第一章:与第5组(CTO)相比较,第1-4组(ATO)Rentrop分级水平(包括同侧、对侧、及最终分级)都相对较低,有统计学意义;第1-3组与第4组同侧、对侧Rentrop分级水平没有显著差别,但最终分级水平有显著差别;随着发病时间的延长,Rentrop分级水平越高,对“Rentrop1级”构成比和发病时间存在较强的负相关关系,r=-0.506,P<0.001;对于不同闭塞血管时Rentrop分级水平,同侧分级水平没有显著差异,但对侧和最终分级水平有显著差别,右冠闭塞时分级水平最高,前降支次之,左回旋支最低;对于不同冠状动脉优势型,不论同侧、对侧、还是均势型最终Rentrop分级水平都没有显著差别;对于前降支是否跨过心尖部,不论同侧、对侧、还是最终Rentrop分级水平都没有显著差别;第二章:冠状动脉侧枝循环不良患者的TG/HDL比值显著高于冠状动脉侧枝循环良好患者[2.88±2.52 vs 1.81±1.18,P<0.001]。在多因素Logistic回归分析中,较高的TG/HDL比值[OR1.789,95%CI1.346-2.378,P<0.001]和左回旋支(LCX)闭塞[OR6.235,95%CI2.220-17.510,P=0.001]是冠状动脉侧枝循环不良的独立阳性预测因素;而右冠状动脉(RCA)闭塞[OR0.474,95%CI0.265-0.850,P=0.002]和较长的发病时间[OR0.693,95%CI0.620-0.775,P<0.001]则是独立阴性预测因素。在受试者操作特征(ROC)曲线分析中,对于侧枝循环不良的预测,TG/HDL比值的最佳截止值为1.58,ROC曲线下面积为0.716[95%CI0.654-0.778,P<0.001],灵敏度为80.9%,特异性为59.3%;第三章:分别以Killip分级≥2、使用IABP、术后MBG3级为因变量,以年龄、相关闭塞冠状动脉、发病时间、术前是否溶栓、TG水平、HDL水平、是否为侧枝循环良好组(1=是,0=否)为自变量,行多因素Logistic回归分析发现冠状动脉侧枝循环不良是Killip分级≥2、使用IABP泵及MBG3级的独立影响因素;我们共随访了12个月,失访52例(15.0%),死亡19例(5.5%),单因素分析(Kaplan-Meier及Log-Rank时序检验)提示冠状动脉侧枝循环不良对全因死亡有显著影响(p=0.046),而多因素分析(Cox回归分析)提示在排除其他混杂因素后冠状动脉侧枝循环是否良好对全因死亡的影响无统计学意义(p=0.089);排除其他混杂因素影响后发现,发病时间每增加1小时,1年内的死亡率增加26.9%,Killip分级≥2患者的死亡率是killip分级0-1的8.287倍,大于75岁患者的死亡率是60-75岁患者的8.25倍,MBG3级患者的死亡率是MBG0-2级患者的5.7%。;第四章:与健康者相比,NSTEMI患者miRNA水平显著增加;miR-499表现出最大的升高幅度,与健康者相比,变化超过了6.03倍;hs-cTnT水平与miRNA相对表达水平非常一致;在系列测量中,miR-499呈现出很大的波动,这可能与不良事件的发生相关。而miR-133在连续监测期间波动不显著。结论第一章:对于STEMI合并ATO患者,根据冠状动脉造影来分析,冠状动脉闭塞时间对冠状动脉侧枝循环的影响较大,闭塞时间越长,Rentrop分级水平越高(即使是在STEMI急性期也是如此),但Rentrop1级构成比与闭塞时间呈较强负相关关系,闭塞时间越长,Rentrop1级构成比越低;同时闭塞动脉也对冠状动脉侧枝循环有较大影响,右冠闭塞时Rentrop分级水平最高,前降支次之,左回旋支最低;冠状动脉同侧侧枝循环Rentrop分级水平比对侧要低;第二章:TG/HDL比值是预测老年STEMI合并ATO患者冠状动脉侧枝循环不良的独立危险因素;第三章:对于只有一枝心外膜冠状动脉急性闭塞且成功进行直接PCI发病不超过12个小时的老年STEMI患者,急性期的冠状动脉侧枝循环是否良好对随诊共12个月的全因死亡没有明显直接影响,但冠状动脉侧枝循环良好的患者在直接PCI术后MBG3级的比率更高,killip分级≥2的比率更低,说明良好的冠状动脉侧枝循环仍然对预后产生间接有益的影响;发病时间越长、年龄越大,死亡率越高;第四章:miRNA是诊断NSTEMI和监测病情变化的敏感生物标记物。miR-1对NSTEMI诊断性能与hs-cTnT相当,而miR-133、miR-208和miR-499的诊断性能要优于hs-cTnT,其中miR-499的诊断性能最高;miR-499可以很好监测NSTEMI不良事件的发生。