研究目的：本文研究包括两部分内容,第一部分研究在中国乳腺癌高发地区进行乳腺癌筛查的可行性,探讨合适的筛查模式,并比较乳腺X线摄影和乳腺X线摄影联合乳腺超声在中国妇女乳腺癌筛查中的性能。第二部分研究中国妇女人群乳腺癌术后再次发生乳腺癌的发生率和发病特点,探讨乳腺磁共振在该妇女人群中检查的价值。材料和方法：第一部分资料基于在上海市闵行区七宝镇开展的乳腺癌筛查项目,该筛查项目于2008年5月开始,第1轮筛查于2010年10月结束。入选妇女为35-74岁的常驻居民共13183人。向该年龄段的妇女发放问卷调查,由社区医生常规进行乳房触诊,对于入选妇女中45-69岁的全部妇女、乳房触诊阳性和具有乳腺癌高危因素的妇女进行重点筛查,重点筛查包括乳腺X线摄影和乳腺超声检查,重点筛查妇女有8234人。影像学检查结果采用美国放射学会的BI-RADS分类系统。如果影像学检查怀疑恶性病变(BI-RADS 4或5),则进一步检查包括活检,发现恶性病变则进行手术治疗。对筛查所获得的数据进行整理,统计第1轮筛查结束后乳腺癌的发病率,筛查所发现的乳腺癌的早期率,乳腺X线摄影联合超声进行乳腺癌筛查的敏感性,特异性,阳性预测值,阴性预测值。比较了乳腺X线摄影和乳腺X线摄影联合超声的筛查性能,以及乳腺X线摄影和超声对不同年龄妇女和不同肿瘤类型(导管原位癌或者浸润癌)的检出能力。第二部分资料来源于2007年1月到2010年8月在我院接受乳腺磁共振检查的人群中具有有乳腺癌个人病史的妇女,剔除了乳腺癌术后不足6个月的病例和发生远处转移的病例,用于本研究的病例为798例,其中保乳治疗471例,其余327例为乳腺癌根治手术。查阅每个病例的放射诊断结果和病历记录,并跟踪其随访记录至2011年2月,以确定病人是否在乳腺癌术后发生了再发乳腺癌(thesecond breast cancer, SBC),包括对侧再发性乳腺癌(the second contralateral breast cancer, SCBC)和同侧再发性乳腺癌(the second ipsilateral breast cancer, SIBC)。以798例病人为基础,统计具有乳腺癌个人史的妇女人群SBC (SCBC+SIBC)的发生率,并分别计算SCBC和SIBC的发生率,其中SIBC的发生率的计算以471例保乳病人为基础。为了计算SBC的发生与年龄的关系,将病人分为《45 vs>45岁组和≤50 vs>50岁组,分别计算SBC的发生率。为了计算SBC与第1乳腺癌发生时的年龄关系,将病人的年龄校正到第1乳腺癌发病时的年龄,并分为≤45 vs>45岁组和≤50 vs>50岁组,分别统计SBC的发生率。为了评价磁共振对SBC的检出能力,记录每个进行磁共振检查病人的BI-RADS分类结果,BI-RADS 4或者5被视为阳性结果,BI-RADS 3及以下被视为阴性结果。以此为基础计算了磁共振对再发乳腺癌的检出率,阳性预测值,活检率及活检的阳性预测值。对于36例同时有匹配的乳腺X线摄影检查及39例同时有匹配的有乳腺超声检查的病例,将乳腺X线摄影与乳腺超声对再发乳腺癌的检出率分别与磁共振的检出率进行比较。为了研究磁共振的在诊断再发乳腺癌中的敏感性,特异性,阳性预测值和阴性预测值,将2010年2月以前进行磁共振检查的病人作为研究对象,选择在此期间磁共振发现有活检结果或者磁共振检查后随访时间在1年以上的病例425例作为研究对象。为了比较磁共振,乳腺X线摄影和乳腺超声对再发乳腺癌的检出性能,选择了348例同时还进行乳腺x线摄影和乳腺超声检查的病例,选择的标准是磁共振,乳腺X线摄影和乳腺超声三项检查中,每两项之间的时间不超过6个月,而且进行手术的病人各项检查均在手术之前。结果：社区筛查项目至第1轮筛查结束,8234名重点筛查妇女中的8231人完成了乳腺x线摄影筛查,共发现乳腺癌39例,其中筛查发现36例,间期癌为3例。筛查对乳腺癌的发现率为273.1/10万(36/13183)。总的检出率为92.3%(36/39)。筛查发现的36例乳腺癌中,16例为早期癌,早期癌率为41.0%(16/39)。乳腺X线摄影的敏感性为84.6%(33/39),乳腺超声的敏感性为59.0(23/39),乳腺X线摄影的敏感性显著高于乳腺超声的敏感性(p=0.012)。乳腺X线摄影的敏感性与乳腺X线摄影联合超声的敏感性相比(84.6%vs 92.3%)无显著差异(p=0.89)。比较乳腺X线摄影单独发现的浸润性乳腺癌和乳腺X线摄影联合超声发现的浸润性乳腺癌的大小(2.4cm vs 2.3cm),无显著差异(t=-0.85)。将病人分为≤50岁和>50岁组,发现在>50岁组乳腺X线摄影的敏感性略高于≤50岁组(83.3%vs 84.8%),但无统计学意义(p=1.00)。无论在≤50还是>50岁组乳腺X线摄影加上超声的敏感性均大于单独乳腺X线摄影的敏感性,但没有统计学意义。比较乳腺X线摄影在诊断浸润性乳腺癌和导管原位癌方面较超声的优势,在浸润性乳腺癌,乳腺X线摄影的敏感性较超声高20.6%(7/34),在导管原位癌高80%(4/5),两者差异有显著性(p=0.017)。5例导管原位癌,乳腺癌X线检出4例,乳腺超声没有检出导管原位癌(另外1例为间期癌)。第1轮筛查中,共召回(recall)病人262例,召回率为3.2%(262/8234),有160次活检,活检率为1.9%(160/8234,发现乳腺癌36例,活检的阳性预测值为22.5%(36/160)。798名乳腺癌术后病人中,共确诊49例SBC,其中SCBC为36例,SIBC为13例,总发生率为6.1%(49/798),其中SCBC发生率为4.5%(36/798),SIBC发生率为2.8%(13/471)。将术后时间分为≤36月组和>36月组,无论SBC还是SCBC或者SIBC的发病率,>36月组均高于≤36月组,差别具有统计学意义。将病人分为≤45岁组vs>45岁组和≤50岁组vs>50岁组,发现SCBC的发生率在高龄组(>45岁组和>50岁组)均显著高于低龄组(5.8%vs 2.6%和7.1%vs 2.6%,p=0.033和p=0.0025)。将病人年龄校正到发病年龄后,同样的分组则发现高龄组和低龄组SCBC发病率无差别(4.5%vs 3.5%和4.8%vs 4.4%,p=0.45和p=0.82)。49例SBC中,磁共振诊断45例,检出率为92.8%(45/49)。45个磁共振检出乳腺癌的病例中,36例同时有匹配的乳腺X线摄影检查,其中20例乳腺X线摄影没能诊断,占55.6%(20/36)；45例中,39例同时有匹配的乳腺超声检查,其中12例超声没能诊断,占30.8%(12/39)。798个病例中,磁共振分类为BI-RADS4以上者76例,阳性预测值为59.2%(45/76)。磁共振产生活检62次(磁共振结果在BI-RADS 4以上者),发现癌症病人45个。故基于磁共振活检率为7.8%(62/798),磁共振活检的阳性预测值为72.6%(45/62)。利用随访组425例计算磁共振对SBC诊断的敏感性,特异性,阳性预测值,阴性预测值分别为90.0%(36/40),94.8%(365/385),64.3%(36/56),98.9%(365/369)；对SCBC的敏感性,特异性,阳性预测值,阴性预测值分别为90.6%(29/32),97.5%(383/393),74.3%(29/39),99.2%(383/386)；对SIBC的敏感性,特异性,阳性预测值和阴性预测值分别为87.5%(7/8),97.5%(233/239)58.3%(7/12),99.6%(233/234)。用对比组348例计算磁共振对SBC诊断的敏感性,特异性,阳性预测值与阴性预测值分别为91.3%(21/23),97.5%(317/325),72.4%(21/29)和99.4%(317/319)；乳腺X线摄影的敏感性,特异性,阳性预测值与阴性预测值分别为43.4%(10/23),95.4%(310/325),40%(10/25)和96.0%(310/323)；乳腺超声的敏感性为73.9%(17/23),97.8%(318/325),70.8%(17/24)和98.1%(318/324)。在常规检查(乳腺X线摄影加上乳腺超声)基础上加上磁共振,对SBC诊断的敏感性由80.6%(25/31)上升为93.5%(29/31)。对比组共有17个浸润性乳腺癌有大小记录,常规检查发现(乳腺X线摄影和超声)病灶15个,其中≤1cm的病灶7个为46.7%(7/15),>2cm的病灶3个,为20%(3/15)；磁共振加上常规检查(乳腺X线摄影和超声)诊断的病灶有17个,其中≤1cm的病灶8个,为47.1%(8/17),>2cm的病灶3个,为17.6%(3/17),常规检查是否联合磁共振所发现肿瘤的大小构成无显著性差异(p=0.73)。对SCBC和SIBC的表现磁共振也优于乳腺X线摄影和乳腺超声,比较乳腺X线和乳腺超声发现乳腺超声优于乳腺X线摄影。结论：1.在社区进行乳腺癌筛查是可行的,可以增加癌症的检出率,而且早期癌率比较高,可能改变乳腺癌的预后：2.采用乳腺触诊进行初筛,对乳腺癌高发妇女群体进行乳腺X线摄影联合超声进行重点筛查的模式是有效的；3.乳腺X线摄影结合乳腺超声可以增加癌症的检出率,但乳腺超声在乳腺癌筛查中的价值需要进一步研究；乳腺X线摄影诊断导管原位癌的能力明显优于超声；4.乳腺癌术后妇女再发乳腺癌的发生率明显高于普通妇女发生乳腺癌的发生率,她们属于乳腺癌高危妇女群体；5.磁共振对再发乳腺癌的检出有较高的敏感性,特异性,阳性预测值和阴性预测值,有能力发现乳腺X线摄影和超声不能发现的乳腺癌,增加放射科医生的诊断信心。常规检查是否联合磁共振所检出的肿瘤在大小构成上无显著差异。