研究背景乳腺癌是全球也是我国女性发病率居第一位的恶性肿瘤,不仅影响患者的躯体健康,而且会引发多种心理问题。其中抑郁是乳腺癌患者最常见的心理问题之一,高达66.1%的患者会出现抑郁症状。抑郁不仅影响患者的生命质量、降低治疗依从性,还会缩短生存时间、影响夫妻关系和照顾者身心健康,增加社会负担。因此,亟需关注乳腺癌患者的抑郁问题,早期发现、及时干预,以减轻抑郁对患者和家庭造成的危害,降低因此增加的社会负担。基于应激性事件是抑郁的重要诱发因素理论,乳腺癌患者在经历乳腺癌诊断这一应激性事件后会出现抑郁症状。然而,目前乳腺癌患者抑郁症状的研究多集中于治疗期间及治疗后长期存活期,关于尚未治疗患者抑郁状况的研究较少,且缺少与健康对照女性的比较研究,难以阐明乳腺癌患者抑郁症状严重的程度及发生抑郁危险性增高的程度。此外,患者还需面对手术治疗和化疗等应激性事件。但目前关于乳腺癌患者在患病初期的关键时间点（治疗前、手术后、化疗初期）的抑郁症状变化特征尚不清楚。探明乳腺癌患者在应对乳腺癌诊断和治疗相关应激中的关键心理调节过程,有助于发展针对性的干预措施,进而预防和减轻乳腺癌患者的抑郁。基于情绪的认知-现象学理论模型和应激的认知-现象学-相互作用模型,认知重评在患者应对乳腺癌诊断这一应激性事件中起关键作用,有研究显示,认知重评水平较高的个体、心理弹性较高的个体均表现出较低的抑郁水平,根据已有研究结果和理论框架,心理弹性在认知重评与抑郁之间可能起中介作用,也可能起调节作用,关于认知重评、心理弹性降低抑郁的具体作用路径需进一步探讨。生物心理社会模型理论认为社会心理因素与躯体疾病之间通过神经内分泌系统和免疫系统相互联系。已有研究发现抑郁与神经内分泌系统中的皮质醇、催产素及免疫系统中的白介素-1β水平有关。而乳腺癌的发生、进展及预后也与皮质醇、催产素、白介素-1β有关。据此推测,乳腺癌患者中抑郁发生率较高的原因可能是两者在神经内分泌系统和免疫系统存在共同的病理生理基础,但目前尚无明确的证据支持,需进一步研究探讨。研究一:乳腺癌患者患病初期的抑郁状况及变化特征研究目的探明乳腺癌患者患病初期的抑郁状况及其变化特征。研究方法采用横断面（对照）研究设计和纵向研究设计。对照研究中选取尚未接受治疗的乳腺癌患者为研究组,选择年龄匹配的乳腺良性病患者、健康女性为对照组。计算所需样本量为每组118例。使用病人健康问卷中的抑郁问卷（9-item depression module of the Patient Health Questionnaire,PHQ-9）评估患者的抑郁症状。纵向研究中分别在治疗前、手术后、化疗初期评估乳腺癌患者的抑郁症状,计算所需样本量为98例。计算效应量Cohen’s d、比值比（oddsratio,OR）及其95%置信区间（confidence interval,CI）以评估乳腺癌患者抑郁症状水平、发生抑郁的危险性与健康对照女性及乳腺良性病患者相比较的差异大小。使用重复测量方差分析比较治疗前、手术后、化疗初期这三个时间点乳腺癌患者的抑郁症状水平的差异,广义线性模型比较这三个时间点患者抑郁发生率的差异。研究结果共发放问卷417份,回收有效问卷378份,有效回收率90.6%。其中乳腺癌患者组126份,排除6人术后诊断为良性病者,按照年龄±1岁进行1:1匹配,最终共360名（乳腺癌患者组、乳腺良性病患者组及健康对照组各120名）研究对象纳入分析。乳腺癌患者的抑郁症状得分分别高于乳腺良性病患者（均值差异=1.38,95%CI:0.35～2.40,P=0.026）和健康对照组（均值差异=2.82,95%CI:1.79～3.84,P<0.001）,均有统计学意义;乳腺癌患者组的抑郁症状较健康对照组具有中等程度增高（效应量Cohen’s d=0.69,95%CI:0.43～0.95）,较乳腺良性病患者具有轻度增高（效应量Cohen’s d=0.30,95%CI:0.04～0.55）。乳腺癌患者中存在抑郁症状的女性比例最高（49.3%）,良性病组和健康对照组分别为39.3%、20.8%。与健康对照组的女性相比,乳腺癌患者发生抑郁症状的危险性增高2.68倍（OR=3.68,95%CI:2.08～6.48,P<0.001）,乳腺癌患者较乳腺良性病患者出现疑似抑郁症的危险性高1.62倍（OR=2.62,95%CI:1.15～5.98,P=0.023）。纵向研究中,基线时共发放问卷136份,最终有115名乳腺癌患者完成了治疗前、手术后、化疗初期这三个患病初期关键时间点的调查,有效回收率84.6%。治疗前、手术后、化疗初期的抑郁症状得分逐渐增高,分别为4.12±3.74,5.01±3.81,5.15±3.79,差异有统计学意义（F=3.339,P=0.037）。手术后患者的抑郁症状水平较治疗前出现轻度增高（效应量Cohen’s d=0.29,95%CI:0.02～0.55）,化疗初期患者的抑郁症状水平较治疗前也出现轻度增高（效应量Cohen’s d=0.32,95%CI:0.05～0.58）。治疗前、手术后、化疗初期抑郁症状发生率分别为43.5%、54.8、52.2%（Wald χ2=4.119,P=0.128）,抑郁症发生率分别为 7.8%、8.7%、13.9%（Waldχ2=2.523,P=0.283）。结论与乳腺良性病患者和健康女性相比,尚未接受治疗的乳腺癌患者已经存在较严重的抑郁症状,其中乳腺癌患者出现抑郁症状的风险是健康女性的3.68倍,出现疑似抑郁症的风险是乳腺良性病患者的2.62倍。乳腺癌患者的抑郁症状水平从治疗前到手术后,再到化疗初期,呈现逐渐升高的趋势。研究二:认知重评、心理弹性降低乳腺癌患者抑郁的作用路径研究目的探讨心理弹性、认知重评在降低乳腺癌患者抑郁症状中的作用路径。研究方法采用横断面研究设计,选取住院拟接受治疗的乳腺癌患者为研究对象,计算所需样本量为258例。分别采用病人健康问卷中的抑郁问卷（9-item depression module of the Patient Health Questionnaire,PHQ-9）、情绪调节量表（Emotional Regulation Scale,ERQ）、Connor-Davidson 心理弹性量表（Connor-David Resilience Scale,CDRS）评估研究对象的抑郁症状、认知重评、心理弹性水平。使用Mplus7软件进行中介作用和调节作用的分析。研究结果共发放问卷346份,回收有效问卷320份,有效回收率为92.5%。乳腺癌患者的抑郁症状水平与认知重评呈负相关（r=-0.31,P<0.001）、与心理弹性呈负相关（r=-0.46,P<0.001）,均有统计学意义,即患者的认知重评、心理弹性水平越高,抑郁症状水平越低;认知重评与心理弹性呈正相关（r=0.32,P<0.001）,有统计学意义,即认知重评水平越高,心理弹性水平也越高。心理弹性在认知重评与抑郁症状关系间的中介作用有统计学意义（标准化效应值=-0.13,95%CI:-0.19～-0.08）。认知重评对抑郁症状的直接效应也有统计学意义（标准化效应值=-0.19,95%CI:-0.29～-0.07）。控制了年龄和受教育程度后,模型中的间接作用（标准化效应值=-0.06,95%CI:-0.10～-0.02）和直接作用（标准化效应值=-0.39,95%CI:-0.47～-0.28）仍有统计学意义。心理弹性在认知重评与抑郁症状间的调节作用无统计学意义（标准化效应值=0.01,95%CI:-0.15～0.12）。结论认知重评和心理弹性对降低乳腺癌患者抑郁症状的作用路径是:心理弹性部分中介认知重评与抑郁症状间的关系,乳腺癌患者主要通过认知重评直接降低抑郁症状,其次通过认知重评提高心理弹性,进而降低抑郁症状。研究三:皮质醇、催产素、白介素-1 β与乳腺癌、抑郁的关系研究目的解析皮质醇、催产素、白介素1-β与乳腺癌、抑郁的关系。研究方法采用横断面研究设计,按照2（有、无乳腺癌）×2（有、无抑郁）进行交叉分组,选取4组研究对象:乳腺癌合并抑郁组、乳腺癌无抑郁组、抑郁无乳腺癌组、健康对照组（即无乳腺癌无抑郁组）,计算所需样本量为132例。使用病人健康问卷中的抑郁问卷（9-item depression module of the Patient Health Questionnaire,PHQ-9）评估患者的抑郁症状,采集空腹外周血,采用酶联免疫吸附法检测血浆中的皮质醇、催产素、白介素-1 β的浓度。使用多项Logistic回归分析法来分析皮质醇、催产素、白介素-1 β浓度与乳腺癌、抑郁的关系。研究结果共收集170人的有效问卷信息和血液样本,排除皮质醇、催产素、白介素-1β检测出的异常值（在均数±2标准差范围之外）,最终165人纳入分析。多项Logistic回归分析结果显示,皮质醇水平对组别的作用有统计学意义（χ2=13.112,P=0.004）,以健康对照组为参照,皮质醇浓度较高者出现在抑郁无乳腺癌组的危险性更高（OR=1.006,95%CI:1.002～1.011,P=0.003）,提示抑郁与较高的皮质醇浓度有关,乳腺癌与皮质醇水平的关系无统计学意义。催产素水平对组别的作用有统计学意义（χ2=26.218,P<0.001）,以健康对照组为参照,催产素水平较高者出现在乳腺癌抑郁组、乳腺癌无抑郁组、抑郁无乳腺癌组的危险性均较高,有统计学意义（OR分别为1.017、1.014、1.026,P均<0.05）,提示抑郁、乳腺癌均与较高的催产素水平有关。白介素-1β水平对组别的作用有统计学意义（χ2=31.030,P<0.001）,以健康对照组为参照,白介素-1β水平较低者出现在乳腺癌无抑郁组的危险性较高,有统计学意义（OR=0.990,95%CI:0.982～0.997,P=0.006）,提示乳腺癌与较低的白介素-1β水平有关;白介素-1β水平较高者出现在抑郁无乳腺癌组的危险性较高,有统计学意义（OR=1.010,95%CI:1.001～1.019,P=0.035）,提示抑郁与较高的白介素-1β水平有关。结论抑郁与较高的皮质醇水平、较高的催产素水平及较高的白介素-1β水平有关,乳腺癌与较低的白介素-1 β水平、较高的催产素水平有关,与皮质醇水平无关。该结果提示乳腺癌和抑郁均与垂体性腺轴、免疫系统功能异常有关。