目的:探讨肝硬化合并门静脉血栓患者肝移植等待期间抗凝治疗的疗效。方法:回顾性分析一例肝硬化合并门静脉血栓患者肝移植等待期间的抗凝治疗过程。患者男性,51岁。主因“发现肝硬化4年,门静脉血栓2月,腹胀1月”于2014年12月22日入我院。实验室测试结果如下:血红蛋白123g/L(130-175),红细胞压积35.50%(40-50),白血细胞3.1×109/L(3.5-9.5);血小板69×109/L(125-350);凝血酶原时间13.80s(8.8-13.8);国际标准化比值1.21(0.80-1.2);活化部分凝血活酶时间33.2s(26-42);天冬氨酸氨基转移酶21.4u/L(15-40);丙氨酸氨基转移酶24.2u/L(9-50);碱性磷酸酶91.1u/L(45-125);?-谷氨酰转移酶43.5u/L(10-60);胆红素15.69μmol/L(0-17.1);白蛋白42.7g/l(40-55);尿素氮5.53mmol/L(2.9-8.2);尿素552.4μmol/L(208-428);肌酐96.1μmol/L(44-115);钾3.92mmol/L(3.5~5.3);钠142.9 mmol/L(137-147);葡萄糖5.62mmol/l(3.9-6.1),alphafetaprotein 3.13ng/ml(0-20)。术前检查乙肝、丙肝病毒标志物(-)、肝功能基本正常,胃镜:食道胃底静脉中重度曲张。腹部CT:肝硬化、脾大,门静脉主干、左右分支及肠系膜上静脉根部血栓形成(图1)。腹部彩超:肝硬化,门静脉血栓形成,胆囊结石,脾大,腹水。门脉直径1.9cm,流速7cm/s。2015年1月1日开始伊诺肝素8000U IH Q12h抗凝治疗。2015年2月9日复查腹部增强CT门静脉血栓较前有明显减少(图2)。以后每月复查腹部增强CT,门静脉血栓基本消失。图1:2014年12月23日腹部增强CT图2:2015年2月9日腹部增强CT2015年5月19日患者日现上腹日日,当当医院检查当当胆囊结石、胆胆胆结石,胃镜检查镜静脉曲张破破日血,暂暂抗凝治疗后暂ERCP。2015年5月29日当当医院腹部超腹当当门静脉血栓(图3)。2015年6月5日日我院后开始伊诺肝素抗凝治疗。2015年6月17日复查腹部增强CT,门静脉血栓较前明显减小(图4)。速尿和白蛋白以控制腹水,然而,患者的病情恶化,因为他有疲劳和腹水增加此外,白蛋白下降,凝血参数的肝功能变差。所以,肝移植是表明了。2015年7月23日原位肝移植(OLT)进暂。在操作过程中,我们按照我们中心常规进暂简单的取栓等:我们的经验是首先充分解剖肝门,游离肝动脉至肝胆动脉起始部,结扎切断胆胆胆及肝动脉后,充分显露门静脉至脾静脉上缘,结扎切断胃冠状静脉以避免取栓过程中造成门静脉撕破。然后于肝门处结扎门静脉左、右支,同时术者以左手食指及拇指在胰腺上缘阻断门静脉血流,其后在肝门结扎线远端用尖刀切开门静脉前壁0.5cm左右,确认正确的门静脉内膜层次后,用剪刀沿血栓环形剪开门静脉全层,此方法由于不剪断血栓,因此可获得日自病肝的牵引力牵拉血栓。然后将门静脉壁外翻同时术者左手将门静脉向远端牵拉,在直视下用小直角钳沿血栓及门静脉壁间隙向下逐渐分离,直至显露日脾静脉血栓及肠系膜上静脉血栓的汇合部,然后用颈动脉内膜切除解剖器在肠系膜上静脉血栓与静脉内膜之间隙间继续分离,直至将其完全取日。此时会存在很大张力影响剥离,此时可用血胆钳钳夹并牵拉脾静脉血栓,将其取日或者切断,这样有利于进一步剥离。取日血栓后,开放门静脉血流并观察其血流量,如果血流量满意,则注入肝素盐水30ml后用血胆钳阻断门静脉血流,尽快吻合供肝血胆,尽可能多的利用供体侧门静脉进暂重建。在完成门静脉吻合前,阻断供肝侧门静脉开放受体侧门静脉,让血流冲日残余血栓及新形成的血栓,并在术后给予抗凝治疗。外翻式门静脉内膜剥脱取栓术具有不切断血栓可获得日自病肝的牵引力,可在直视下操作,血栓切除彻底,失血极少,操作轻柔防止血胆撕破等优点,因此避免了开放式取栓术失血过多,视野不清的缺点,术者可从容不迫仔细分离血栓,术后静脉壁较光滑,术后血栓不易复发。结果:2015年7月23日患者暂原位肝移植术,术中证实门静脉主干及右支松软血栓,使用门脉钳取日门脉血栓,供体与受体门静脉端端吻合。术后继续使用伊诺肝素抗凝治疗。多次复查腹部超腹,门静脉血流通畅,镜血栓形成。结论:肝硬化合并门静脉血栓患者使用抗凝治疗是相对安全、有效的。对镜禁忌症的患者尽可能长期使用抗凝治疗,预防血栓的再发生。抗凝药物的选择、剂量、疗程目前尚镜统一意见。那些患者适合抗凝治疗、如何对这些患者监控还有待进一步研究。图3:2015年6月5日腹部增强CT图4:2015年6月17日腹部增强CT