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背景与目的门静脉高压是肝硬化失代偿期的常见并发症之一,其主要原因为肝硬化门静脉各属支血流阻力增加及血流量增多。在肝硬化引起的门静脉高压的病因中,中西方病因不同,欧美国家以酒精性肝硬化为主,我国以肝炎肝硬化为主,尤其是乙肝肝硬化多见。据统计我国慢性乙肝患者约2000万,其中25-40%最终死于肝硬化门静脉高压相关并发症或肝癌【1,2】。门静脉高压若得不到合适治疗,将引起严重的并发症,如食管下段胃底静脉破裂大出血、顽固性腹水、继发门静脉血栓及门静脉海绵样变、原发性肝癌等,严重影响肝硬化患者的生命及生活质量,大大增加国家的医疗负担。如何降低门静脉高压相关并发症发生率一直是临床棘手问题。经颈静脉肝内门体分流术（Transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS）是指在X线引导下经颈静脉穿刺利用多种介入技术在肝静脉和门静脉之间建立分流道的微创手术,同外科分流手术一样可以迅速有效降低门静脉压力,减少门静脉高压导致的各种并发症【3,4】。目前TIPS主要用于肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张消化道出血的治疗,即刻止血率90-100%【5,6】,而TIPS也有其缺点,术后较易出现肝功能受损、肝性脑病、分流道功能障碍。自覆膜支架应用于临床后,分流道功能障碍的发生率明显降低,美国肝脏病学会、欧洲肝病学会、中华医学会肝病学会等已明确提出在TIPS应常规置入覆膜支架。欧美国家目前TIPS的标准术式术中使用Viatorr支架（美国戈尔公司）。TIPS专用Viatorr支架国内上市晚,于2015年10月才被批准应用于中国市场。在Viatorr支架国内未上市前,多使用Fluency覆膜支架加金属裸支架组合（以下称为模拟Viatorr支架）,目前国内Viatorr支架的临床数据暂空白。TIPS术后肝性脑病总的发生率为14.1%-47.1%【7】,随着介入技术的改进及临床对肝性脑病预防认识的提高,肝性脑病总体发生率有下降趋势【8,9】。如何预防和减少肝性脑病的发生,一直是研究的难点和热点。门静脉海绵样变性是指各种原因引起门静脉主干和/或分支部分或完全阻塞后,血液回流受阻,门静脉压力增高,机体为降低门静脉压力,逐渐在门静脉周围建立大量侧枝循环而引起的一种疾病,这些侧枝血管形如海绵样血管瘤样改变而获得此名【10,11】。门静脉海绵样变性多数因为门静脉血栓未及时处理,血栓机化管腔逐渐变硬呈条索状改变,在第一肝门处逐渐形成大量的侧支从而缓解门静脉属支远端血液梗阻,海绵样侧枝终究不同于原始门静脉主干的血流量和流速,门静脉海绵样变若不及时治疗,将导致门静脉属支高压,多数会引起门静脉高压性静脉曲张破裂出血,严重威胁患者生命【12,13】。现今内科药物治疗门静脉海绵样的疗效仍较差,因无合适的吻合血管,不论是外科转流还是肝移植,手术难度大。Meso-Rex转流手术是近年得到广泛认可的治疗门静脉海绵变的治愈性术式,难点在于将门静脉左支从Rex隐窝中解剖出来以备吻合用。该术式对术者手术技巧和血管吻合技术要求较高,因多数患者吻合血管条件限制,仅有部分门静脉海绵样变患者适合该术式,使得该术式应用受限【14,15】。早期门静脉海绵样一直是TIPS的禁忌症,随着影像医学的发展、TIPS技术的改进,国内外学者开始尝试TIPS治疗门静脉海绵样变,取得一定疗效,但是均为小样本报道【16-20】。中远期疗效需要更多的临床数据去证实。因此,有必要对肝硬化门静脉高压相关并发症的TIPS治疗进行全面、深入、细致的研究,探讨TIPS治疗门静脉海绵样变的疗效及相关危险因素分析,为以后临床治疗提供理论基础。第一部分肝硬化门静脉高压行TIPS的系列研究1.门静脉不同属支血氨测定及Dyna-CT门静脉灌注均匀度分析目的:检测和分析门静脉属支间存在的血氨差距,利用Dyna-CT门静脉直接灌注显像,观察肝左、右叶门静脉血流动力学变化。材料和方法:前瞻性连续对30例肝硬化门静脉高压患者TIPS术中直接抽取下腔静脉、肠系膜上静脉、脾静脉、门静脉左支及右支血液做快速血氨检测。TIPS术中分别插管肠系膜上静脉、脾静脉直接Dyna-CT门静脉灌注成像,在Syngo Workplace后处理平台重建门静脉系统,观察门静脉左、右支的局部灌注量以及对比剂到达的峰值。结果:下腔静脉、肠系膜上静脉、脾静脉、门静脉左支及右支的血氨浓度依次是49.5±12.1 mol/L、155.7±49.2 mol/L、53.8±19.4 mol/L、84.2±33.6 mol/L及108.2±36.6 mol/L。经肠系膜上静脉插管门静脉灌注扫描时,门静脉右、左支的局部血容量及对比剂达峰时间依次为:9.04±2.18 ml/100g vs 5.89±1.53ml/100g,3.04±0.87 S vs 5.22±0.79 S。经脾静脉插管门静脉灌注扫描时,门静脉右、左支的局部血容量及对比剂达峰时间依次为:4.07±1.39 ml/100g vs8.76±2.30 ml/100g,5.81±0.66 S vs 3.39±0.73 S。结论:门静脉属支间的血氨存在差异,门静脉左、右支的在血流动力学上存在差异。2.观察门静脉左支TIPS和右支TIP两种术式的疗效目的:评价门静脉左支TIPS和右支TIPS两种术式的临床疗效。材料和方法:回顾性收集67例门静脉左支TIPS和31例门静脉右支TIPS,对比两组术后门静脉压力下降梯度、生存率、再出血率、分流道失功率及肝性脑病发生率。结果:门静脉左支TIPS组分流道失功率11.9%,右支TIPS组分流道失功率29.0%,两组比较有统计学差异（P=0.048）;左支TIPS组肝性脑病发生率20.9%,右支TIPS组41.9%,两组比较有统计学差异（P=0.029）;左支TIPS组术后门静脉压力下降梯度、生存率、再出血率为21.4±6.0cmH2O、85.1%、13.4%,右支TIPS组依次为18.9±7.4cmH2O、83.9%、12.9%,两组比较均无统计学差异（P>0.05）。结论:门静脉左支TIPS和右支TIPS的术后生存率、再出血率、门静脉压力下降梯度无差异,门静脉右支TIPS术后一年分流道失功能率和术后肝性脑病发生率较门静脉左支TIPS高。3.对比分析Viatorr支架和模拟Viatorr支架在TIPS中的临床应用疗效目的:评价Viatorr支架和模拟Vitorr支架在TIPS的疗效。材料和方法:回顾性收集35例Vitorr支架和49例模拟Viatorr支架,研究的终点是对比两组支架即刻的门静脉压力下降梯度和随访6月、1年的主要不良事件（支架一年通畅率、肝性脑病发生率、再出血率、生存率）。结果:Viatorr支架组和模拟Viatorr支架组术后6月一期通畅率分别为91.43%（32/35）、91.83%（45/49）;术后1年一期通畅率为分别为85.71%（30/35）、83.67%（41/49）,两组比较差异无统计学意义（P=0.943）,修正后的二期通畅率均为100%;两组肝性脑病1年总发生率分别为28.57%（10/35）、26.53%（13/49）,两组比较差异无统计学意义（P=0.913）;两组1年生存率85.71%（30/35）、83.67%（42/49）,差异无统计学意义（P=0.894）;两组1年再出血率分别为11.43%（4/35）,14.29%（7/49）,差异无统计学意义（P=0.903）;两组门静脉压力梯度变化分别为25.6±4.9cmH2O、24.4±4.1cmH2O,两组差异无统计学意义（=0.874）。结论:Viatorr支架组和模拟Viatorr组在支架一年通畅率、肝性脑病发生率、再出血率、生存率、门静脉压力梯度变化均无差异。第二部分门静脉海绵样变经颈静脉肝内门体分流术的临床疗效目的:分析TIPS治疗门静脉血栓并门静脉海绵样的临床疗效。材料和方法:回顾性收集2012年5月-2017年6月在郑州大学第一附属医院（含河医院区和郑东院区）介入手术室治疗的23例门静脉血栓并门静脉海绵样变患者资料。记录患者的术后门静脉远端压力下降梯度、分流道通畅率、肝性脑病发生率、再出血率。结果:本组23例门静脉海绵样变患者的手术成功率为73.91%（17/23）,门静脉完全阻塞18例,TIPS成功率66.67%（12/18）,门静脉部分阻塞5例,TIPS成功率100%（5/5）。常规TIPS 4例,经皮经肝门静脉穿刺辅助TIPS 13例;门静脉左支TIPS 5例,门静脉右支TIPS 4例,门静脉主干TIPS 5例,海绵变血管TIPS 3例。随访期间,TIPS成功组术后2例出现消化道大出血,TIPS失败组有3例再出血。4例发现分流道功能障碍。TIPS成功组术后3例死亡,TIPS失败组死亡2例,1例失访。TIPS成功组3例出现肝性脑病,TIPS失败组有2例发生肝性脑病,均给予内科药物降氨治疗,无肝性脊髓病发生。结论:TIPS治疗门静脉血栓伴门静脉海绵样变安全可行,近期疗效确切,当门静脉主干无法开通时,行海绵样变侧枝血管TIPS也是一种有效降低门静脉压力的治疗方法。