孕产妇失血性休克是导致我国和大多数发展中国家孕产妇死亡的首要原因。其中,胎盘早剥、前置胎盘、产后出血是导致产科失血性休克的主要原因。休克后复苏的主要原则是及时止血及尽快恢复血容量。目前研究的热点是输液的种类、输液量、输液速度及复苏的终点,但至今为止,仍未有统一的定论。既往采用3:1大量输液的彻略,在近十多年来已遭到国内外众多学者的质疑。大量非孕动物实验和临床观察表明,在出血未控制前,限制性输液较大量输液减少稀释性凝血功能障碍,提高组织供氧及生存率。余艳红等通过建立孕兔非控制性失血性休克模型,证明限制性液体复苏适用于孕兔失血性休克未控制出血前的院前抢救,且复苏最佳血压为60mmHg。轻度失血性休克的治疗对输液扩容反应良好,但当发生重度休克时,则还需应用血管活性药物。临床上也常在休克早期微血管痉挛性收缩阶段,应用血管扩张药物以扩张微血管和改善微循环,提高组织器官血液灌注量,常用药物包括多巴胺和654-2。虎杖甙(polydatin,PD)是从虎杖的根茎中提取的第4种单体。主要功效有祛风利湿,祛痰止咳,清热解毒,活血化瘀。赵克森比较虎杖甙、654-2、多巴胺治疗失血性休克大鼠的疗效。结果表明,虎杖甙有独特的抗休克作用,既可增强心功能、又可改善微循环,疗效优于654-2和多巴胺。鉴于此,本课题通过建立孕兔非控制性失血性休克模型,在既往研究限制性输液的基础上,应用虎杖甙,观察其对血流动力学、耳窗微循环及生存时间的影响,探讨限制性输液联合虎杖甙复苏孕产妇失血性休克的可行性。【目的】余艳红、龚时鹏、王晨红等报道对于孕兔非控制性失血性休克模型,限制性输液较传统大量输液能稳定血流动力学,防止血液过过稀释及稀释性凝血功能障碍,改善肝肾功能,提高动物的生存率。赵克森等研究发现中药提取物虎杖甙(polydatin)在抗休克方面有独特的作用,既有强心功能,升高血压,又能扩张微血管,恢复和提升脉压,促进毛细血管灌流恢复,从而改善微循环。由于孕产妇高血容量、高凝、高粘等特殊的生理特点,应用虎杖甙是否也能取得良好的抗休克疗效国内外未见报道。因此,我们在限制性输液的基础上,比较在活动性出血未控制前,前期与后期应用虎杖甙对孕兔失血性休克血流动力学、微循环及生存时间的影响,探讨限制性输液联合虎杖甙复苏孕兔失血性休克的可行性。【方法】1、实验动物30只孕中晚期新西兰白兔,年龄2-2.5岁,孕龄15-25天。2、建立孕兔失血性休克模型参照Solomonov及余艳红的失血性休克模型制作方法。经过麻醉动物、备皮、股动静脉插管、兔耳窗建立后,沿下腹部正中切口打开腹腔,暴露子宫,操作完毕后15分钟后,连续监测平均动脉压(Mean arterial pressure,MAP),记录基础期指标。模型分为4期。①休克期(T0～T30min):探查孕囊大小,于子宫系膜选择一直径约3-5mm的小动脉切断,切断小动脉的时刻定义为T0,无菌纱布环绕便于统计出血量,活动性出血5分钟后,股动脉放血,速度2ml/kg/min,约10分钟MAP降至40-45mmHg,维持15分钟,抽出的血液经肝素化处理以备回输。②院前复苏期(T30～T90min):根据预先设定的输液方案给予抢救。(详见上分组)。③院内复苏期(T90～T180min):T90min结扎腹腔内破裂血管,回输自身血(股动脉失血量的一半),输液维持MAP为80mmHg。第180min分钟停止实验。④观察期:拔除动物各管道,缝合股动静脉,结扎子宫系膜血管,缝合皮肤。放回笼内,自由饮水、进食,记录动物存活时间。3、实验分组将实验动物编号,随机分为3组,每组10只。①限制性输液组(Normal salinehypotensive resuscitation,NS):院前复苏期开始接受生理盐水(4ml/kg)及林格氏液输注,输液速度4ml/min,维持MAP在60mmHg左右;②限制性输液+虎杖甙30组(Polydatin 30,PD30):休克后30min,即在院前复苏期开始就接受0.5mg/ml虎杖甙(4ml/kg,)及林格氏液输注,输液速度4ml/min,维持MAP在60mmHg左右;③限制性输液+虎杖甙60组(Polydatin 60,PD60):院前复苏期开始接受林格氏液输注以维持MAP在60mmHg左右;休克后60min,即院前复苏期30min开始接受0.5mg/ml虎杖甙(4ml/kg)及林格氏液输注,输液速度4ml/min,维持MAP在60mmHg左右。NS、PD30、PD60组均于院内复苏期接受手术止血和输血(股动脉失血量的一半)及林格氏液静脉滴注维持MAP为80mmHg。4、监测指标4.1、持续监测血流动力学指标(MAP)及小动脉、小静脉管径及功能性毛细血管密度(functional capillary density,FCD)4.2、分别于T0、T30、T90、T180取股动脉血检测红细胞比容(hematocrit,Hct)、乳酸、pH、剩余碱(Base,excess,BE)、动脉血氧分压(Po2)、动脉血二氧化碳分压(Pco2),4.3、统计出血量、输液量将无菌纱布取出,秤重,根据(湿重-干重/1.043)计算失血量,统计输液量。4.4、观察7天孕兔生存情况。5、统计学分析所有数据均应用SPSS13.0统计软件分析,每组不同时间点比较采用重复测量方差分析,分组因素的单独效应分析采用完全随机设计资料的方差分析,多重比较采用SNK检验法,数据用均数±标准差((?)±SD)表示。生存分析采用Kaplan-Meier法,根据Breslow检验生存时间。生存时间用中位数±标准误(Md±SE)来表示。以P≤0.05(双侧)表示统计学上有显著性差异。【结果】1、血流动力学:NS、PD30、PD60组孕兔在基础期的MAP无差别(P＞0.05),提示各组动物有可比性。经过切断子宫系膜小动脉及股动脉放血,各组动物在休克期MAP波动在40～45 mmHg,三者比较无统计学差异(P＞0.05),提示各组动物接受休克打击的程度无差别。院前复苏期,NS组接受生理盐水(4ml/Kg)及林格氏液输注以维持MAP在60 mmHg左右。PD30组在T30mm接受4ml/Kg虎杖甙静脉注射后,MAP在5～10分钟内迅速上升达70 mmHg,随后MAP缓慢下降,至T45 min,MAP降至64.8±1.9 mmHg,在T50min,MAP继续降至55.1±1.5 mmHg,均与其余两组有差别,T50 min后开始接受林格氏液复苏到目标血压60 mmHg。PD60组院前复苏期先接受林格氏液输注以维持MAP在60 mmHg左右;T60 min开始接受4ml/Kg虎杖甙注射,血压平稳上升,T75 min,MAP达最高值70.2±2.3 mmHg,与其余两组有统计学差异(P＜0.05),随后MAP缓慢下降,T90 min,MAP为62.1±2.6 mmHg。三组动物院内复苏期均接受手术止血、输血、输液至80 mmHg。表明虎杖甙有中度的升压作用,且在限制性输液的基础上,后期应用虎杖甙升高血压更持久,更有利于孕兔失血性休克时血流动力学的恢复和稳定。2、腹腔内失血量及总输液量腹腔内失血量及输液量由大到小排列,分别为NS(3.8±0.4 ml/kg,44.5±3.9 ml/kg)、PD30(3.4±0.4 ml/kg,40.1±3.7ml/kg)、PD60(2.7±0.3 ml/kg,30.0±3.3 ml/kg),三组比较均有统计学差异(P＜0.05)。提示虎杖甙可以减少输液量及腹腔内失血量。而且在给予一定液体复苏至MAP60 mmHg后,再给予虎杖甙,更能减少输液量及腹腔内失血量。3、Hct三组孕兔基础期Hct(31.4-33.5)%,组间比较无统计学意义(P＞0.05)。休克期,三组孕兔Hct均明显降低(24.0-25.3%)与基础期比较有统计学差异(P＜0.05),考虑与组织间隙液体回流入流,血液稀释有关。复苏后孕兔Hct继续降低考虑与腹腔内出血、组织间液回流入血,以及液体输入有关。院内复苏期,PD60组的Hct(22.3±2.5%)与PD30(20.5±2.9%),组间差异无统计学意义(P＞0.05),但PD60(22.3±2.5%)组明显高于NS(18.7%±2.3%))组,差异有统计学意义(P＜0.05)。考虑与虎杖甙减少腹腔内失血量及补液量有关,PD60组有效稳定了Hct,避免血液过度稀释,提高血液携氧能力。4、Po2、Pco2三组孕兔动脉血Po2、Pco2在基础期分别为78.9～84.7 mmHg,33.8～38.9 mmHg,统计学比较无差异(P＞0.05)。休克后各组动物呼吸频率加快,出现通气过度,Po2明显上升,达103.2～110.3 mmHg,Pco2明显降低,达27.6～29.2 mmHg,与基础期比较有显著性差异(P＜0.05)。复苏后,Po2缓慢下降,Pco2缓慢上升。院内复苏期末,Po2、Pco2在NS、PD30、及PD60组分别为(97.8±8.9 mmHg,29.8±3.4mmHg)(95.8±6.6 mmHg,31.7±5.4mmHg)(88.7±7.2 mmHg,35.1±4.6 mmHg),PD60的Po2、Pco2已恢复到基础期状态(P＞0.05),其余两组仍明显高于基础期(P＜0.05)提示PD60组可以缓解通气过度,有利于酸碱平衡。5、酸碱平衡三组孕兔基础期血乳酸浓度(1.3～1.5 mmol/L),pH(7.40～7.42),BE(5.5～5.7 mmol/L),差异无统计学意义(P＞0.05)。休克后,血乳酸浓度明显升高(5.9～6.7 mmol/L),PH降低(7.30～7.33),BE降低(2.0～2.2 mmol/L),三组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。经过院前及院内复苏后,各组孕兔血乳酸浓度降低,pH、BE升高,但均未恢复到基础期值,乳酸、pH、BE在PD60组为(2.2±0.7 mmol/L,7.38±0.03,-2.5±1.1 mmol/L),与PD30组(3.5±1.3mmol/L,7.33±0.02,-3.7±1.0 mmol/L)及NS组(4.5±0.8 mmol/L,7.30±0.03,-4.3±1.6 mmol/L)比较,均有统计学差异(P＜0.05)。考虑与PD60组MAP稳定,减轻了因休克导致的组织供血、供氧不足。6、小动静脉管径三组孕兔基础期小动脉管径(76.7～80.5 um),小静脉管径(99.1～103.6 um),组间差异无统计学意义(P＞0.05)。失血后,各组动物小动脉管径明显收缩(47.9-52.6 um),是基础期的63-65%,小静脉管径明显收缩(73.2-79.6 um),是基础期的71-79%,各组间比较无统计学意义(P＞0.05)。院前及院内复苏后,3组孕兔小动脉及小静脉管径均有所增加,与基础期比较有统计学差异(P＜0.05),小动脉管径从高到低是PD60(74.5±6.0 um,基础期的93%)、PD30(62.7±5.2 um,基础期的82%)、NS组(56.0±3.8 um,基础期的71%),三组比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。小静脉管径三组比较,差异均无统计学意义(P＜0.05)。提示虎杖甙可以恢复休克时收缩的微血管,改善微循环。7、FCD三组孕兔休克后FCD下降为基础期的39.8-45.6%,组间差异无统计学意义(P＞0.05)。院前及院内复苏后,3组孕兔FCD均有所增加,与基础期比较有统计学差异(P＜0.05),三组FCD由高到低为PD60(93.4±7.7%)、PD30(69.9±5.0%),NS(58.8±5.6%),三组比较,差异均有统计学意义(P＜0.05),表明虎杖甙可以促进毛细血管灌流恢复,且在限制性输液的基础上,后期应用虎杖甙效果更明显。8、生存模型持续3小时各组均无孕兔死亡。48小时、72小时各组孕兔生存率分别为NS(90%,40%),PD30(80%,60%),PD60(100%,80%),差异无统计学意义。孕兔中位生存时间由长到短依次是:PD60(4.2天±0.6天),PD30(2.6天±0.3天),NS(2.3天±0.2天)。其中,PD60组的生存时间明显长于PD30组及NS组。【结论】在出血未控制条件下,限制性输液后期联合应用虎杖甙复苏孕兔非控制性失血性休克能缓解通气过度,尽快稳定血流动力学,减少活动性出血量及总输液量、防止血液过度稀释,改善微循环,从而保证器官的血液灌注和氧供,减轻酸中毒,延长动物生存时间。全文小结1、本研究模仿孕产妇失血性休克的特性,建立了模仿院前出血的非控制性失血性休克孕兔模型,通过监测实验动物的血流动力学、活动性腹腔内失血量、总输液量、血细胞比容、血气、酸碱代谢、微循环指标的变化以及存活时间、存活率,比较限制性输液、限制性输液+虎杖甙30、限制性输液+虎杖甙60对动物复苏效果的影响。2、研究结果显示限制性输液+虎杖甙60组较其他两组显著延长动物生存时间,机制可能与以下几个方面有关。①中度升压,尽快恢复血流动力学指标的稳定,减少活动性出血量及总输液量。②避免血液过度稀释,减缓Hct下降程度,提高组织携氧能力,利于后期复苏。③扩张小动脉管径,提高FCD,恢复微循环,从而改善组织器官的血液灌注和氧供。④缓解通气过度,降低乳酸浓度,升高pH,BE,减轻酸中毒。其中,在上述机制中,提高FCD,改善微循环是提高生存时间的关键因素。综上所述,本研究为产科重度失血性休克出血未控制条件下,院前期救治在应用限制性输液的基础上加用虎杖甙治疗的可行性提供了重要的实验依据。