前言　　 乳腺癌是全世界妇女中最常见的恶性肿瘤,我国是乳腺癌增长速度最快的国家,与西方发达国家乳腺癌的发病率增高而死亡率却在下降的趋势不同,我国乳腺癌的发病率和死亡率均呈明显上升趋势。　　 随着癌症检测手段和治疗手段的进步,乳腺癌患者的存活率不断提高,生存期间不断延长。从上世纪70年代始,癌症已经从一个致命疾病转变为一种慢性疾病。　　 过去几十年来,对健康与功能的看法已发生了转变。现在已知,诊断及有关死亡原因和范围的信息并不能充分说明活动参与功能对人民生活、资源利用、服务需求或干预结果的影响,我们需要理解的关于健康经历的全部内涵就是与活动参与功能有关的功能和残疾的信息。　　 由于卫生保健系统在总体框架上要优先考虑干预结果,所以,对功能状况可靠而有效测量的需求变得极为重要。　　 对乳腺癌患者活动参与功能的评定是制订干预方案的基础。有许多工具用于评定健康和残疾。尽管评定工具众多,在国际范围内却没有单一工具能被用于功能和残疾的评定。那些在国际上发展起来或用于不同文化背景的评定工具还没有显示出在交叉人群之间的可比性(在不同人群中相同真实健康水平条件下对于该组项目群中某项目或维度分数的相似性反应特性)。缺乏全世界公认的概念体系和组织已成为开展人类功能与康复研究的难点。　　 2001年第54届世界卫生大会批准《国际功能、残疾和健康分类》,它是一个WHO首次提出的一个通用的、能被全世界接受的、涵盖与人类功能和残疾有关经历的框架和分类方法。ICF检查表是促进ICF临床应用的实用性的转换。ICF检查表对任何个体从身体功能(body functions)和身体结构(body structures),活动和参与(activities and participation)以及环境因素(environmental factors)进行评价。　　 WHO以ICF为框架发展了世界卫生组织残疾评定量表Ⅱ(WHO Disability Assessment Schedule,wHODASⅡ)。WHODASⅡ是对个体在活动和参与(activities and participation)领域总得分的评价工具。　　 迄今,WHODASⅡ36项版本的信效度已经在大量的临床人群中得以验证,这些人群包括中风、关节炎、背痛、系统性硬化、强直性脊柱炎、神经症、抑郁、精神疾病患者。　　 经过在在上述临床情境中的验证,与疾病严重性指标、疾病特异性指标及其他普适残疾评价工具相比,WHODASⅡ被证明具有较高的内在一致性、中度到高度的重测信度和良好的同时效度。但是该量表结构效度的研究结果却不一致。　　 另外,很多研究者正在致力于寻找影响乳腺癌患者整体健康的因素,努力探索有效的心理社会干措施,通过改变这些中介因素,进而影响结局。　　 然而,目前有关各种因素对乳腺癌患者整体健康影响的研究结论还存在争议,尤其缺乏心理、医学和社会人口学变量之间可能的交互作用的证据。　　 相关研究结果显示,在人格对健康状况的影响过程中可能存在着中介变量,应对方式可能在人格对健康状况影响中起中介作用。　　 应对方式在人格对健康状况的影响过程中如何发挥作用,不同研究者结论不同,而这一方面的研究在我国尚属空白。　　 ICF从2003年起引人我国,迄今已在精神分裂症患者的康复以及残疾运动员功能评定等领域进行了应用。一些研究者对中文版WHODASⅡ量表在残疾运动员和脊髓损伤患者人群进行了信度和校标关联效度的检测,但是还未见应用因子分析方法对该量表进行结构效度研究的文章,将中文版WHODASⅡ应用于乳腺癌化疗患者的研究尚属空白。　　 因此,本研究旨在以乳腺癌化疗患者为研究对象,对中文版WHODASⅡ量表进行信效度评价和相应修订,并应用修订后量表对乳腺癌化疗患者的活动参与功能进行测量,寻找活动参与功能与生命质量之间的关系,探索影响乳腺癌化疗患者活动参与功能和生命质量的人口统计学、医学和心理社会学因素,构建人格、应对方式与活动参与功能和生命质量关系的假设模型,采用结构方程模型分析方法对该假设模型进行验证。研究结果对于今后准确、全面进行乳腺癌化疗患者流行病学调查、需求评定以及在临床实践和临床治疗效果试验中进行效果评价和制定有效的干预措施提供依据。同时,研究结果将对促进国际性的比较研究与制定该人群健康保健和社会政策发挥作用。　　 对象与方法　　 一、研究对象　　 选取2010年4月至2011年3月在中国医科大学附属第一医院和盛京医院乳腺外科进行术后化疗的原发性乳腺癌患者201例,病理确诊乳腺癌,年龄22岁～65岁,平均48.01岁±8.83岁,术后时间最短半个月,最长13.5个月,平均3.37月±2.20月。排除年龄超过65岁;以往或现在患有其他恶性肿瘤;以往进行过癌症辅助治疗;确诊患有精神心理疾病,如神经症、重型抑郁障碍、惊恐发作、自杀、物质依赖等。　　 二、研究方法和研究指标　　 (一)研究方法　　 本研究采用横断面调查方法。　　 首先获得中国医科大学附属第一医院医学科学研究伦理委员会批准。所有参加研究的被试首先被告知研究目的、研究过程和内容、被试的权利以及保密原则,在研究对象知情同意情况下,于病室内由研究人员对研究对象进行一对一、面对面的结构式访谈。　　 (二)研究指标　　 1、活动参与功能　　 应用中文版世界卫生组织残疾评定量表Ⅱ(the World Organization Disability Assessment ScheduleⅡ,WHODASⅡ)进行测量。本次研究选择的WHODASⅡ他评版本由36个条目、6个分量表组成,所有维度都直接根据ICF的“活动和参与”方面的限制为框架,分别测量个体最近30天在6个维度发生的功能和障碍情况。6个维度即①D1:认知领域,即理解和交流的能力(Cognition,understanding and communication),共6个条目;②D2:运动领域,即身体移动的能力(Mobility,ability to move and getaround),共5个条目;③D3:自理领域,即处理个人卫生、穿着打扮、进食和独立生活的能力,共4个条目:④D4:人际互动领域,即与他人进行交往的能力,(Gettingalong,ability to interact withotherpeople),共5个条目;⑤D5:生活活动领域,即承担家庭、工作和学校责任的能力,(Lifeactivities,ability to carry out responsibilities athome,work and school),共8个条目:⑥D6:参与社会领域,即参加社区、民间及娱乐活动的能力,(Participation insociety,ability toengage incommunity,civil and recreational activities),共8个条目。　　 2、乳腺癌患者生命质量　　 应用乳腺癌患者生命质量测定量表(FACT-B)进行测量。该量表由27个条目、四个维度构成,即生理状况(physicalwell-being)、社会/家庭状况(social/familywell-being)、情感状况(emotionalwell-being)和功能状况(functionalwell-being)。特定癌症的特异量表则由共性模块加各自的特异模块(针对该癌症的特异条目,称为附加关注,additionalconcerns)构成。　　 3、应对方式　　 应用医学应对问卷(Medical Coping Modes Questionnaire,MCMQ)进行测量。该量表由19个条目组成,评估个体与疾病相关的三种应对策略,即“面对”(confrontation)、“回避”(avoidance)和“接受-屈服”(acceptance-resignation)。中文版的MCMQ在“屈服”维度增加一个条目,故中文版含20条目。从“从不这样”=1分到“总是这样”=4分采用Likert四级评分。　　 4、人格　　 应用中文版艾森克人格问卷简版(ChineseVersionoftheEysenekPersonalityQuestionnaireShortScale,CV-EPQ-RSC)进行测量。该量表由48个条目、4个维度组成,即精神质(psyehoticism,P)、神经质(neuroticism,N)、外倾(extraversion,E)和掩饰(lie,L)。　　 5、环境影响因素　　 应用乳腺癌患者简明ICF核心要素中环境因素的要素组成进行测量。ICF认为,环境因素与身体功能和结构以及活动和参与的构成成分之间有交互作用。环境影响因素内容包括①e310,直系亲属家庭提供的物质或情感支持以及相互联系:②e410,直系亲属家庭成员的个人态度;③e420,朋友的个人态度;④e320,朋友物质或情感支持以及相互联系;⑤e355,卫生专业人员物质或情感支持以及相互联系;⑥e450,卫生专业人员的个人态度;⑦e570,社会保障的服务、体制和政策;⑧e580,卫生的服务、体制和政策;⑨e115,个人日常生活用的用品和技术;⑩e590,劳动和就业的服务、体制和政策;①e165,资产;②e315,大家庭物质或情感支持以及相互联系;③e465,社会准则、实践和观念。　　 (三)统计分析　　 采用SPSS11.5统计软件和Amos7.0软件对调查数据进行统计分析。　　 1、中文版WHODASⅡ量表的信度和效度评价　　 用内部一致性评价WHODASⅡ量表的信度,应用探索性因子分析和验证性因子分析对量表进行结构效度评价。　　 2、乳腺癌化疗患者活动参与功能评定及影响因素分析　　 乳腺癌化疗患者的人口统计学特征、临床特征及环境影响因素特征进行描述性统计,通过单因素分析和多因素分析探讨乳腺癌化疗患者活动参与功能的影响因素。　　 3、人口学变量、临床特征、心理社会因素与活动参与功能之间的相关性分析　　 应用Pearson相关分析法,对人口统计学变量、临床特征、人格、应对方式、活动参与功能和生命质量之间的相关性进行测量。　　 4、乳腺癌化疗患者人格、应对方式和活动参与功能关系的研究　　 采用分层多元回归分析验证应对方式在人格对活动参与功能影响中的中介作用。以乳腺癌化疗患者的人格为自变量,应对方式为中介变量,活动参与功能为因变量,建构人格、应对方式及活动参与功能关系的理论模型。应用结构方程模型分析方法验证该模型,分析变量间的效应关系。　　 研究结果　　 1、中文版WHODASⅡ量表的信度及效度评价　　 原量表除D6维度信度较低,为0.653之外,WHODASⅡ量表各分量表及总量表的Cronbachsα均介于0.800～0.902之间,说明WHODASⅡ量表具有良好的信度。　　 经过探索性和验证性因子分析,将原36条目6因素量表进行了相应调整,形成了适用于乳腺癌化疗期患者的中文版20条目四因素量表,修订后量表信度值得到提升,且各分析指标显示新量表整体模型拟合良好。　　 2、乳腺癌化疗患者活动参与功能　　 应用修订后WHODASⅡ量表发现,乳腺癌化疗患者在理解、身体移动、生活自理与家务以及与人相处四个维度都存在不同程度困难。　　 3、乳腺癌化疗患者活动参与功能与生命质量之间的相关性　　 除调整后中文版WHODASⅡ量表理解维度与乳腺癌化疗患者社会家庭状况相关不显著(P＞0.05)外,两个量表其他各个维度得分及量表总分之间都存在显著性相关(P＜0.05)。　　 4、影响乳腺癌化疗患者活动参与功能的环境因素　　 直系亲属家庭提供的物质或情感支持以及相互联系是促进乳腺癌化疗患者活动参与功能的因素;而社会保障的服务、体制和政策,劳动和就业的服务、体制和政策以及社会准则、实践和观念三个环境因素是乳腺癌化疗患者活动参与功能的阻碍因素。　　 5、人口统计学变量和临床特征变量对乳腺癌化疗患者活动参与功能的影响　　 教育水平和人均月收入是乳腺癌化疗患者活动参与功能的影响因素,而年龄、教育水平、人均月收入和化疗副反应种类是乳腺癌化疗患者生命质量的影响因素。　　 6、年龄、人均月收入、教育水平、化疗副反应种类、人格、应对方式、活动参与功能和生命质量之间的相关性分析　　 精神质与其他变量之间均不相关;外倾与神经质呈显著负相关;外倾与面对呈显著正相关,与回避和屈服两种应对方式显著负相关;同时,外倾还与乳腺癌生命质量总分及调整后WHODASⅡ总分显著相关;神经质与应对方式中的掩饰、回避和屈服呈负相关;神经质还分别与乳腺癌生命质量总分及调整后WHODASⅡ总分显著相关。　　 7、影响乳腺癌患者活动参与功能的预测因子　　 根据假设理论模型,分层多元回归分析确认影响活动参与功能的预测因子。　　 以年龄、教育水平、人均月收入和化疗副反应种类为控制变量,第一步引入方程;人格为自变量,第二步引入方程;以应对方式为中介变量,第三步进入方程;以人格和应对方式两两乘积作为应对的调节作用,第四步引入方程。　　 结果表明教育和收入对活动和参与功能具有解释作用,解释17.2%的方差变异率(F=13.66,P＜0.001)。进一步,神经质对活动参与功能效应显著,最终模型(F=12.432,P＜0.001),解释活动参与功能方差变异率的7%;当第三步将应对方式(屈服)引入方程后,发现屈服对活动参与功能效应显著,最终模型F=13.955,P＜0.001,解释活动参与功能方差变异率的12.6%,同时,原本对活动参与功能起作用的人格(神经质)变得没有作用(P＞0.05);当第四步引入人格和应对的协同作用后,对活动参与功能没有影响(P＞0.05)。　　 8、乳腺癌化疗患者人格、应对方式与活动参与功能和生命质量之间关系的理论模型拟合效果检验　　 最终模型拟合效果指标分别为:CMIN/DF=1.535,GFI=0.944,AGFI=0.907,NFI=0.924,TLI=0.960,CFI=0.972,RMSEA=0.052　　 9、乳腺癌化疗患者人格、应对方式与活动参与功能和生命质量之间关系的效应分析　　 “神经质”人格对活动参与功能没有直接作用,它是通过“屈服”应对对活动参与功能产生效应,所以,“屈服”应对方式是神经质对活动参与功能影响的中介因素。　　 “神经质”人格对生命质量既有直接作用,又有间接作用,“屈服”在“神经质”人格对生命质量的效应中是重要的中介因素。　　 结论　　 1、调整后20条目四因素中文版WHODASⅡ量表具有较好的信、效度,适合在我国乳腺癌化疗患者人群中应用。　　 2、乳腺癌化疗患者在理解、身体移动、生活自理和家务活动及与人相处方面存在困难。　　 3、修订后中文版20条目四因素WHODASⅡ量表可以反映乳腺癌化疗患者生命质量状况。　　 4、来自朋友的物质、情感支持和相互联系;社会保障的服务、体制和政策以及社会准则、实践和观念是影响乳腺癌化疗患者活动参与功能的主要因素。　　 5、应对方式在人格对乳腺癌化疗患者活动参与功能的关系中具有完全中介作用。　　 6、应对方式在人格对乳腺癌化疗患者生命质量的关系中具有部分中介作用。