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背景急性髓系白血病(Acute myeloid leukemia,AML)是一组起源于髓系祖细胞或多能祖细胞的恶性血液系统疾病,遗传学信息和分子生物学信息均存在明显的异质性。随着二代测序(Next-generation sequencing,NGS)技术在血液肿瘤领域的广泛应用,基因突变图谱有了更加深入的探索,AML患者的预后分层也随之更加细化,这对AML患者的精准治疗具有显著的指导意义;当前国内有研究发现以30和60岁为界,不同年龄段AML患者染色体核型的结构异常率以及预后良好核型所占的比例存在明显的差异,德国Metzeler等人以40岁和60岁年龄为界发现成人AML患者不同年龄段突变基因数量整体间比较和两两间比较差异均具有统计学意义,同时也有多项研究报道指出AML患者的基因突变图谱与不同的年龄段和人种相关,但目前国内对于多个年龄段AML患者突变基因类型、突变基因数量、多基因突变发生情况和变异等位基因频率(Variant allele frequency,VAF)等的综合性比较,相关报道较少。目的比较成人不同年龄段AML患者间的基因突变差异,并分析年龄和突变基因对疗效和预后的影响。方法回顾性分析2017年5月1日至2018年12月31日在郑州大学第一附属医院新诊断的401例成人AML(>14岁)患者(除外急性早幼粒细胞白血病)的临床及随访资料。其中原发性AML患者371例,非原发性AML患者30例(25例为继发性AML、5例为治疗相关性AML)。将401例患者按年龄段分为3组,其中(14～40)岁患者99例,(41～59)岁患者165例,(60～84)岁患者137例。基于(22种基因型)二代测序比较3个年龄段AML患者常见的突变基因类型、突变基因数量、多基因突变发生情况和变异等位基因频率之间的差异,并分析年龄、突变基因对于疗效和预后的影响。结果1.401例成人AML患者男女比例1.25:1,中位年龄54(14～84)岁,初诊时外周血白细胞计数13.3(0.5～420.3)×109/L,平均血红蛋白水平77.0(33.0～143.0)g/L,血小板计数38.0(3.0～754.0)×109/L,骨髓原始及幼稚细胞比例59.6(9.2～99.2)%。性别构成、初诊外周血细胞计数、FAB分型以及非原发性AML患者所占的比例在3个年龄段患者间比较,差异均无统计学意义(P>0.05);初诊时骨髓原始及幼稚细胞计数在60岁以上患者中较低(P=0.036),60岁以下2个年龄段患者间差异无统计学意义(P=0.795);诱导化疗患者所占的比例在60岁以上患者中最低(P<0.001),60岁以下2个年龄段患者差异也具有统计学意义(P=0.002)。2.(14～40)岁患者常见的突变基因有:NRAS(19.2%)、KIT(17.2%)、NPM1(15.2%)、CEBPA双突变(10.1%)、CEBPA单突变(10.1%);(41～59)岁患者常见的突变基因有:NPM1(19.4%)、TET2(14.5%)、NRAS(13.3%)、DNMT3A(12.7%)、FLT3-ITD(12.1%);(60～84)岁患者常见的突变基因有:NPM1(16.8%)、FLT3-ITD(15.3%)、IDH2(13.9%)、DNMT3A(13.1%)。3.IDH2、TP53、JAK2在60岁以上患者中突变率较高(P=0.036,P=0.015,P=0.006),60岁以下2组患者间比较差异无统计学意义(P=0.221,P=0.632,P=0.375);TET2在(41～59)岁年龄段患者中突变率最高(P=0.009),40岁以下和60岁以上成人患者比较差异也具有统计学意义(4.04%vs 8.76%,P=0.005);RUNX1在40岁以下成人患者中突变率较低(P=0.015),40岁以上2组间比较差异无统计学意义(P=0.367);KIT在40岁以下成人AML患者中突变率最高(P<0.001),40岁以上2组患者间比较差异具有统计学意义(8.48%v 2.19%,P=0.023)。4.按功能群相关基因进行分组:表观遗传因子相关基因组40岁以下成人患者突变率较低(P=0.008),40岁以上2组患者间突变差异无统计学意义(P=0.794);肿瘤抑制因子相关基因组60岁以上突变率较高(P=0.030),60岁以下2组患者差异无统计学意义(P=0.142)。5.总体基因突变发生率三组间差异无统计学意义(P=0.232);伴3种及以上数量的基因突变好发于60岁以上患者,差异具有统计学意义(P=0.042);60岁以下2个年龄段患者间比较,差异无统计学意义(χ2=3.187,P=0.074)。6.发生频率在10%以上的多基因突变组合:(14～40)岁患者有 NPM1 伴 DNMT3A(20%)7 例、NRAS 伴 KIT 突变(11.4%)4例;(41～59)岁患者有 NPM1 伴 DNMT3A(16.7%)12 例、NPM1 伴 FLT3-ITD(13.9%)10 例、NPM1 伴 TET2(11.1%)8 例;(60～84)岁患者有 NPM1 伴 DNMT3A(14.1%)9 例、NPM1 伴 FLT3-ITD(14.1%)9 例、DNMT3A 伴 TET2(10.9%)7 例、DNMT3A 伴 IDH2(10.9%)7例;总体AML患者中发生互联突变种类最多的基因有NRAS(16种)、TET2(16种)、RUNX1(16 种)。7.22种基因中VAF值接近100%的基因型有TET2、DNMT3A、RUNX1、TP53;11种基因的VAF值在3个年龄段患者间比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。8.348例患者选择诱导化疗,53.4%(186/348)的患者达CR1;各年龄段中60岁以上患者首次诱导化疗完全缓解率最低39.2%(38/97),差异具有统计学意义(χ2=11.47,P=0.003),60岁以下2组间患者比较差异无统计学意义(61.6%vs 57.2%,P=0.491)。9.60岁以下正常核型的非高白AML患者中,NRAS突变者首次诱导化疗完全缓解率高(100%vs 44.1%,P=0.005),差异具有统计学意义。10.首次诱导化疗未达完全缓解和IDH1突变是成人正常核型AML患者预后的独立危险因素(P<0.0001,P=0.0042)。结论1.不同年龄段患者常见的突变基因类型不同,成人AML患者中IDH2、TP53、JAK2突变集中在60岁以上,TET2和RUNX1突变集中在40岁以上,KIT突变集中在60岁以下。2.3个年龄段患者最常见的突变组合均是NPM1伴DNMT3A,除此之外,NPM1伴FLT3-ITD好发于40岁以上患者;NRAS伴KIT突变好发于40岁以下成人患者;NPM1伴TET2突变好发于(41～59)岁患者,DNMT3A伴TET2、DNMT3A伴IDH2突变、3种及以上数量的基因突变好发于60岁以上老年患者。3.变异等位基因频率的高低跟发病年龄无关。4.60岁以下正常核型非高白成人AML患者中NRAS突变是首次化疗完全缓解的有利因素。5.首次诱导化疗未达完全缓解和IDH1突变是正常核型成人AML患者预后的独立危险因素。