1 研究背景及目的最新的流行病学数据显示,2017年中国拥有糖尿病患者1.144亿,其人数依然高居世界首位。此外,随着生活方式的现代化和饮食习惯的改变,更多的2型糖尿病患者同时合并有肥胖症及高脂血症,即糖脂肥代谢紊乱患者。高血糖、肥胖、高血脂同为心血管疾病的高危因素,伴随肥胖症和高脂血症的2型糖尿病患者更难控制血糖水平,发生心血管事件风险更高,死亡率也更高。2型糖尿病综合治疗的目的在于平衡降糖作用、心血管事件的诱发风险、药物耐受性以及不良反应,而且对于多种代谢紊乱的患者,全面而有效的治疗方法尚相对缺乏。目前研究已表明,2型糖尿病多发病自胰岛素抵抗,2型糖尿病及肥胖症均表现为慢性低水平炎症,而肠道微生物群作为定植于胃肠道中高度复杂的细菌群落,与代谢性疾病有着千丝万缕的联系。因此本研究的目的,是通过随机对照临床试验,探讨中药复方降糖调脂方调控糖脂肥代谢紊乱疾病的临床有效性及安全性;通过胰岛素、炎症因子检测以及粪便细菌16S rRNA测序,从胰岛素抵抗、机体炎症水平、肠道菌群角度探讨降糖调脂方的干预机制。2 研究方法2.1随机对照临床研究方法450例符合2型糖尿病合并肥胖及高脂血症,以及中医辨证为胃肠实热证的受试者按照1:1的比例,通过中央随机系统分为治疗组和对照组,治疗组接受降糖调脂方配方颗粒,对照组接受盐酸二甲双胍肠溶片,疗程包括4周的筛查期和12周的治疗期。通过高效液相色谱对中药复方进行质量控制。主要疗效指标为糖化血红蛋白(HbA1c)、甘油三酯(TG)、体重、腰围较基线的变化情况,糖化血红蛋白、甘油三酯的达标情况。次要疗效指标为疗后空腹及餐后血糖(FPG、2h-PG)、血脂、肥胖相关指标(体重指数、臀围)、中医证候疗效较基线的变化情况。安全性指标为生命体征、血尿便常规、肝肾功能及心电图检查。同时记录不良事件、低血糖事件的发生。2.2胰岛素抵抗及机体炎症水平机制研究方法检测受试者药物干预前后血清空腹胰岛素(FINS)、脂联素、瘦素,计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)和胰岛β细胞功能指数(HOMA-β);通过ELISA方法,检测受试者药物干预前后血清脂多糖结合蛋白(LBP)、α1-酸糖蛋白(α1-AGP)、淀粉样蛋白A(SAA)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)以及白介素6(IL-6)表达水平。2.3肠道菌群机制研究方法以Stool Collection Tubes with DNA Stabilizer采集受试者药物干预前后大便样品,采用InviMag_Stool_DNA_Kit进行DNA提取,通过两轮PCR的方式获得两端带有Index的细菌16S rRNA基因V3-V4区片段,构建测序文库,期间通过磁珠吸附法进行PCR纯化,采用Illumina Hiseq 2500高通量测序平台对检测合格的文库进行双端测序,并进行生物信息学分析,包括多样性分析、物种结构分析、差异分析及相关分析。3 研究结果3.1临床研究结果本研究共筛查12252名受试者,根据纳入和排除标准,最终有450名入组。治疗组有216人完成12周临床研究,最终215人纳入PPS集分析;对照组有212人完成12周临床研究,最终有199人纳入PPS集分析。两组基线特征无统计学差异。3.1.1血糖疗效经过12周的治疗,治疗组降低HbA1c 0.75±1.32%,对照组降低HbA1c 0.71±1.2%。分别按HbA1c≤7.0%、≤6.5%、≤6.0%为达标,治疗组的达标率分别为45.1%、26.0%、11.2%,对照组的达标率分别为42.7%、18.1%、7.5%。治疗组降低FPG 1.4±2.4 mmol/L、对照组降低1.33±2.33 mmol/L,治疗组降低2h-PG 2.42±4.53 mmol/L、对照组降低2.18±4.48 mmol/L。两组治疗后的结果与基线比较均有统计学差异(P<0.001)。3.1.2血脂疗效经过12周的治疗,治疗组及对照组TG的达标率分别为27.4%、27.1%。治疗组、对照组分别使受试者TG下降 0.64±2.37 mmol/L(P<0.001)、0.37±2.18 mmol/L(P=0.018);TC 下降 0.39±0.99 mmol/L、0.36±1.16 mmol/L;LDL-C 下降 0.29±0.79 mmol/L、0.31 ±0.71 mmol/L。两组治疗后的结果与基线比较均有统计学差异(P<0.05)。3.1.3肥胖疗效经过12周的治疗,治疗组、对照组分别降低受试者体重水平2.47±2.71kg、2.03±2.36kg;体重指数 0.9±0.99 kg/m2、0.74±0.86 kg/m2;腰围 2.52±4.29cm、2.49±3.86cm;臀围3.04±3.86cm、2.65±3.51cm。两组治疗后的结果与基线比较均有统计学差异(p<0.001)。3.1.4中医证候针对胃肠实热证的中医证候,经过12周的治疗,治疗组显著改善受试者脘腹胀满、痞塞不适、大便秘结难行、口干、口苦、口臭、渴喜冷饮、多食易饥、舌红苔黄以及脉数有力各单项症状与总证候积分(P<0.05),效果明显优于对照组,差异具有统计学意义(P<0.001)。3.1.5安全性评价研究期间,对照组报告了一例非严重低血糖事件,两组均未见严重不良事件。3.2胰岛素抵抗及机体炎症水平机制研究结果经过12周的治疗,与基线相比较,治疗组HOMA-IR下降了 0.19±0.91(P=0.005),对照组下降 0.16±0.82(P=0.010);治疗组 HOMA-β 增加了 0.26±0.82(P<0.001),对照组增加了 0.27±0.87(P<0.001);治疗组瘦素增加了 55.04±216.78 pg/mL(P=0.005),对照组对瘦素没有影响。两组对脂联素均没有影响。治疗组LBP下降了 1.98±4.36 ng/mL,对照组下降1.85±4.81 ng/mL;治疗组α1-AGP下降了 3.25±10.87 ng/mL,对照组下降了3.73±9.96 ng/mL;治疗组 SAA 下降了 0.47±1.04 μg/mL,对照组下降 0.47±1.22μg/mL,2组治疗后的结果与基线值比较,差异均有统计学意义(P<0.01),两组对TNF-α及IL-6均没有影响。3.3肠道菌群机制研究结果治疗组干预12周可降低肠道菌群物种数量、菌群的丰富度及多样性,改善肠道菌群结构,对照组对肠道菌群的多样性及结构没有影响。治疗组和对照组都可以降低Romboutsia菌属丰度,对照组还可降低Fusicatenibacter丰度,治疗组还可降低Ruminococcus、Clostridium sensu stricto、unclassified Ruminococcaceae丰度,增加Anaerostipes、unclassified_Lachnospiraceae 丰 度,其 中 Anaerostipes、unclassified_Lachnospiraceae 可作为降糖调脂方干预的特异性生物标识,且unclassified_Lachnospiraceae的丰度变化与降糖调脂方干预前后空腹血糖、餐后2小时血糖呈显著相关性。4 研究结论降糖调脂方可以有效且安全地降低糖脂肥代谢紊乱患者的血糖、血脂、肥胖水平,改善胃肠实热证的中医证候。改善胰岛素抵抗及胰岛β细胞功能、降低机体慢性炎症水平、改变肠道菌群结构是其可能的干预机制。降糖调脂方可以作为肥胖2型糖尿病糖脂代谢紊乱疾病的一种潜在治疗药物,特别是那些不能耐受二甲双胍或其他降糖降脂药物的患者,这也为糖脂肥代谢紊乱疾病的中药综合调控方案提供了全国大人群的循证证据以及可能的生物学机制证据。