背景和目的胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）为常见的上胃肠动力性疾病，其中30％—50％存在内镜下食管炎，另外50—70％患者无内镜下粘膜破损，后者称为非糜烂性反流病（non-erosive reflux disease，NERD）。以往认为NERD属于GERD的早期、轻度阶段，发病过程是从NERD发展为反流性食管炎（refluxesophagitis，RE）和Barrett食管。近年研究认为NERD、RE以及Barrett食管为GERD范畴中相对独立的三组疾病。已有研究表明NERD患者的食管外症状、反流模式、对PPI治疗的反应均与RE患者有差别，而对二者食管动力学（esophagealmotility）、胃电活动变化以及自主神经功能（autonomic function testing，AFT）的研究较少。近期研究表明GERD患者食管胃连接部（esophagogastric junction，EGJ）和膈脚（crural diaphragm，CD）功能明显低于健康对照组，之后的观察发现短期空腹状态下膈肌生物反馈训练（diaphragm biofeedback training）可以改善EGJ区域的抗反流屏障功能，但由于食管酸暴露主要发生于餐后，因此有必要观察餐后膈肌生物反馈训练对GERD患者食管酸暴露和胃功能的影响。本研究目的为：1)探讨NERD与RE患者的食管动力学尤其是EGJ区的特点。2)通过分析NERD和RE患者多导胃电图（multi-channel electrogastrography，MEGG）及心率变异性分析（analysis of Heart Rate Variability，HRV）的变化，探讨胃电活动及自主神经功能（autonomic nervous system，ANS）在两者发病机制中的作用。3)观察餐后膈肌生物反馈训练对于GERD患者临床症状、食管动力学、食管酸暴露和近端胃功能的影响。方法本研究包括四部分内容。第一部分非糜烂性反流病和反流性食管炎患者食管动力学特点探讨。96例具有典型胃食管反流症状的患者接受胃镜检查，RE按照LA标准分为A～D级。NERD患者均接受24小时食管pH监测，根据DeMeester评分分为pH阳性组及pH阴性组。健康对照组18例。所有受试者接受食管压力测定，观察指标包括EGJ功能及食管体部收缩压。EGJ功能指标包括静息时下食管括约肌压（lower esophagealsphincter pressure，LESP）、膈脚压（crural diaphragm pressure，CDP）、EGJ压（esophagogastric junction pressure，EGJP）及下食管括约肌松弛后压（pressure ofpost-LES relaxation related to swallow，Post-LESRP）。第二部分非糜烂性反流病和反流性食管炎患者胃电活动和自主神经功能变化。1)对象：42例GERD患者接受胃镜检查，其中NERD 20例（男10例，女10例，平均年龄52岁），RE 22例（男12例，女10例，平均年龄49岁）。健康对照组20例（男13例，女7例，平均年龄50岁）作为对照。2)方法与观察指标：对受试者进行心理状态评定（Zung氏焦虑自评量表SAS和Zung氏抑郁自评量表SDS）。同时记录受试者试餐前后的MEGG和体表心电描记，胃电参数包括主频（dominant frequency，DF）、主功率（dominant power，DP）、胃电2.0—4.0cpm正常节律百分比（the normal rhythmia percentage of 2-4cpm gastric slow waves，％N）及4个导联（ch）相互之间胃电慢波耦联百分比（the percentage of slow wave coupling，％SWC）等参数。对体表心电描记信号进行心率变异性功率谱分析测试ANS功能，参数包括交感迷走平衡（LF／HF）、交感成分（LF）和迷走成分（HF）。试验过程包括30min的空腹和试餐后60min，试餐为80g方便面和50g火腿肠，共计热量460Kcal。第三部分餐后膈肌生物反馈对胃食管反流病患者食管酸暴露和近端胃功能的影响。入选30例GERD患者和健康对照组9例。GERD患者随机分为三组：试餐后第一小时膈肌生物反馈训练组(DBT_{1st hr})，餐后第二小时膈肌生物反馈训练组(DBT_{2nd hr})，餐后120min不进行膈肌生物反馈训练组（N-DBT）。DBT_{1st hr}、DBT_2ndhr、N-DBT和HS四组间人口学特征匹配。应用Dent Sleeve测压导管和pH监测电极，同步观察受试者空腹30min和试餐（500ml营养试餐，热量密度1kcal／ml）后120min的食管动力学和食管酸暴露情况。测压期间于空腹、餐后0min、30min、60min、90min和120min进行B超胃容积测定。第四部分膈肌生物反馈训练对胃食管反流病短期疗效的研究。门诊就诊的GERD患者，年龄18-65岁，随机分为膈肌生物反馈训练联合质子泵抑制剂（PPI）组和单纯PPI组，疗程为8周。膈肌生物反馈联合PPI治疗组在应用PPI治疗（洛赛克20mg qd或波利特10mg qd）同时于餐后30min开始进行膈肌反馈训练（2次／日，20min／次），PPI组予以洛赛克20mg qd或波利特10mg qd。两组受试者第1—4周予以每日应用PPI，第5—8周改为按需应用PPI。治疗前及8周疗程结束后分别评价两组患者反流症状、食管外症状、重叠症状、生活质量、心理状态、食管动力学和24小时食管酸暴露情况，同时比较两组患者第5—8周的PPI用量。结果第一部分非糜烂性反流病和反流性食管炎患者食管动力学特点探讨。NERD患者54例，其中24小时食管pH监测阴性31例，阳性23例；RE患者42例，其中LA分型A、B组31例，C、D组11例。RE组LESP、EGJP、Post-LESRP均低于健康对照组及NERD组，CDP较健康对照组有降低趋势，但差异无统计学意义；NERD组LESP及Post-LESRP低于健康对照组，但CDP及EGJP与健康对照组无差别；NERD组及RE组食管体部远端收缩压均低于健康对照组，但二组间无差别。LA-C、D组食管动力功能指标较LA-A、B组无统计学差异，24小时食管pH监测阴性组与pH监测阳性组NERD患者食管动力功能指标也无差别。第二部分非糜烂性反流病和反流性食管炎患者多导胃电图和自主神经功能变化。1)与空腹30min比较，NERD组、RE组和HS组餐后60minDF参数均明显升高（P＜0.05），而％N和％SWC则明显降低（P＜0.05），三组餐后60minDP参数均无变化。NERD组空腹30min的ch1-ch2，ch1-ch3和ch1-ch4间及平均％SWC值低于HS组（P＜0.05），餐后60min的ch1-ch2和ch1-ch3间％SWC值低于HS和RE组（P＜0.05），三组间其他胃电参数无差异。2)与空腹30min比较，NERD组、RE组和HS组餐后60min的交感迷走平衡和交感活性均显著提高，迷走活性显著降低（P＜0.01）。NERD组餐后60min的交感迷走平衡较RE组显著降低（P＜0.05），NERD、RE和HS三组餐前、餐后ANS其他各项参数组间比较均无差异。3)心理因素对NERD组和RE组胃电节律和％SWC均有显著影响。对NERD患者ANS功能有显著影响，而对RE组ANS功能无明显影响。4)餐前、餐后MEGG参数与HRV参数之间无相关性。第三部分膈肌生物反馈对胃食管反流病患者食管酸暴露和近端胃功能的影响。1)DBT_{1st hr}组GERD患者餐后120min食管酸暴露明显低于N-DBT组（0.2％vs.6.6％，P＜0.05），而DBT_2nd hr组较N-DBT组食管酸暴露无显著性差别。2)DBT_{1st hr}和DBT_2ndhr组患者膈肌训练明显提高了相应时段的EGJP和CDP（P＜0.05），但LESP无差别。3)DBT_{1st hr}、DBT_{2nd hr}和N-DBT三组之间试餐后60min和120min近端胃容积无显著性差异，而三组120min近端胃容积均大于健康对照组（P＜0.05）。第四部分膈肌生物反馈训练对胃食管反流病短期疗效的研究。1)入组病例数为27例，生物反馈训练联合PPI组为15例，PPI组为12例，其中生物反馈训练联合PPI组脱落3例，PPI组脱落2例，统计分析病例数22例，生物反馈训练联合PPI组12例，PPI组10例。2)疗程结束后两组患者反流症状、生活质量、心理状态均较治疗前明显改善（P＜0.05）。生物反馈训练联合PPI组食管外症状和重叠症状中上腹胀较治疗前明显改善，其余较治疗前无差异；PPI组食管外症状和重叠症状较治疗前后无改善。3)两组各有7例患者复查食管动力和食管酸暴露，结果显示生物反馈训练联合PPI组CDP由治疗前11.8±4.1mmHg增加至治疗后22.7±12.9mmHg，差异有显著性（P＜0.05），EGJP亦有明显升高（P＜0.05），而LESP、食管远端蠕动收缩波幅及24小时食管酸暴露指标较治疗前均无差异；PPI组食管动力及24小时食管酸暴露各项指标较治疗前均无改善。生物反馈训练联合PPI组第5—8周的PPI用量较单纯PPI组减少（P＜0.05）。结论（1） NERD患者的EGJ功能尤其是膈脚功能较RE患者健全，提示膈脚的抗反流功能是NERD有别于RE的重要机制之一。（2） NERD、RE和健康人胃电及ANS功能对进餐的反应类似，餐后胃电活动变化可能与餐后自主神经功能变化无关。NERD患者胃电活动和自主神经功能与RE患者有所不同。心理状态对于NERD和RE的胃电活动有相似影响，而对ANS功能的影响不同。（3）试餐后第一小时进行膈肌生物反馈训练可以有效控制餐后2小时的食管酸暴露，其机制可能为EGJ区抗反流屏障的加强。膈肌生物反馈训练为GERD的保守治疗提供了一种新的治疗方法。（4） 8周的餐后膈肌生物反馈治疗可以改善GERD患者的膈脚功能，从而增强胃食管交界处的抗反流屏障作用，同时可以减少抑酸药用量。对于食管酸暴露改善作用不明显，需要扩大样本量和延长治疗时间以进一步明确。