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背景与目的:急性肾损伤(Acute kidney injury,AKI)是临床常见综合征。液体复苏治疗是儿童重症监护病房(Pediatric intensive care unit,PICU)的重要抢救手段之一。鉴于PICU患儿病情的复杂性,过量复苏可能导致患儿出现容量超负荷(Fluid overload,FO)。近年来,FO被证实与AKI发生密切相关,对死亡有重要预测价值。呋塞米是用于缓解循环负荷过重的常见利尿剂。研究发现,呋塞米可能通过增加尿量改善成人AKI患者病死率,但不能同时逆转肾功能恶化。然而,针对呋塞米能否在危重儿童中通过有效降低FO水平,进而减少AKI发生,提高生存率的研究鲜有报道。本研究旨在:(1)探讨呋塞米对危重儿童入PICU7天内FO、AKI及病死率的影响,综合分析呋塞米与FO、AKI及预后的关系;(2)探讨在FO状态下应用呋塞米对危重儿童AKI及病死率的影响。方法:(1)选择2016年1月至12月入住苏州大学附属儿童医院PICU的危重儿童作为研究对象进行回顾性分析。(2)选择上述研究对象中入PICU首个24小时FO≥5%的患儿进行进一步研究。记录整理患儿入PICU时的月龄、体重、性别、入院诊断及各项体征;入PICU 24小时内首次血气分析、电解质、血生化指标;入PICU 7天内脓毒血症、休克、少尿、弥散性血管内凝血(Disseminated intravascular coagulation,DIC)、急性肺损伤(Acute lung injury,ALI)、AKI和多器官功能障碍综合征(Multiple organ dysfunction syndrome,MODS)发生情况;PICU 7天内机械通气(Mechanical ventilation,MV)、肾脏替代治疗(Renal Replacement therapy,RRT)以及药物应用情况;住院期间MV时长、PICU住院时长、总住院时长及病死率。AKI诊断标准:符合以下任意条件之一:1)48小时内血清肌酐值(serum creatinine levels,SCr)升高超过0.3mg/dL(26.5μmol/L);2)7天内SCr升至基线水平1.5倍以上;3)尿量小于0.5ml/kg/h持续超过6小时。评估患儿入PICU首个24小时第三代死亡风险评分(Pediatric Risk of MortalityⅢ,PRISM Ⅲ)。连续评估7天每日容量负荷情况:容量负荷(%)=(液体入量-液体出量)(L)/入PICU体重(kg)×100%。统计入PICU 7天每日呋塞米应用(总剂量、给药频次)情况,计算平均单次给药剂量(mg/kg.次)=PICU7天内呋塞米总量(mg)/体重(kg)/总频次(次)。主要结局为研究对象入PICU 7天内AKI发生率和住院期间病死率;次要结局为PICU住院时长及总住院时长。根据入PICU 7天内危重儿童呋塞米的应用情况,分为治疗组和对照组;根据入PICU首个24小时FO≥5%患儿在第2-7天内呋塞米使用情况进行分组:治疗组和对照组。多元线性回归分析评估呋塞米对最大FO和平均FO的影响;多因素Logistic回归分析评估在校正混杂因素后呋塞米与AKI、病死率的关系。结果:(1)第一部分研究共纳入518名危重儿童。总呋塞米使用率为50.6%,AKI发生率为23.4%,病死率为18.5%。呋塞米治疗组最大FO水平高于对照组(4.23%vs.3.77%,P=0.012),平均FO水平低于对照组(1.24%vs.2.04%,P<0.001)。逐步多元线性回归分析提示,呋塞米的使用是最大FO水平的影响因素之一(B=0.020,P=0.003),与平均FO无相关(P>0.05)。与对照组相比,治疗组AKI发生率(33.5%vs.12.9%,P<0.001)、病死率(26.6%vs.10.2%,P<0.001)显著升高。治疗组PICU住院及总住院时长较对照组长(P<0.001)。多因素Logistic回归分析显示,在校正相关混杂因素后,呋塞米是危重儿童发生AKI的独立危险因素(AOR=3.181,95%CI:1.944-5.206,P<0.001),而与病死率无相关(P=0.266)。(2)第二部分研究共包括129名入PICU首个24小时FO≥5%的危重儿童。在PICU第2-7天的呋塞米使用率为32.6%,PICU 7天内的AKI发生率为29.5%,病死率为28.7%。呋塞米治疗组患儿在PICU第2-7天的平均FO水平较对照组显著下降(0.93%vs.3.67%,P=0.007)。两组间最大FO水平的差异无统计学意义(P=0.984)。多因素Logistic回归分析进一步证实,呋塞米是FO≥5%危重儿童发生AKI的独立危险因素(AOR=2.668,95%CI:1.420-12.460,P=0.042),与病死率无关(P>0.05)。结论:1.呋塞米治疗组最大FO水平高于对照组,平均FO则低于对照组。在校正相关混杂因素后,呋塞米仅与危重儿童最大FO有关,是影响最大FO水平的因素之一。2.AKI组和死亡恶化组呋塞米使用率较非AKI组及存活组高。校正混杂因素后发现,呋塞米是危重儿童发生AKI的独立危险因素,与病死率无相关。3.在入PICU首个24小时FO≥5%的危重儿童中,呋塞米应用后平均FO水平下降。然而,容量超负荷状态下应用呋塞米仍是危重儿童发生AKI的独立危险因素,且与病死率无相关。